V. Настоящее состояние больного ( StatusPraesens)

Общее состояние больного средней тяжести, температура тела в подмышечных впадинах-37,2С, положение в постели активное, сознание ясное, выражение лица безразличное, поведение больного обычное, телосложение правильное,конституция нормостеник, стигмы дисэмбриогенеза отсутствуют.

Рост 108см, масса тела 17,8кг, окружность груди 56см, окружность головы 51см, соматотип-мезосоматический, гармоничное развитие.

Рост 108см(коридор 90-97)- область 49,0 SDS:-0.01 (калькулятор AnthroPlus)
Масса тела 17,8кг кг (коридор 90-97)- область 71,0 SDS: 0.55 (калькулятор AnthroPlus). По ценительной таблице:

Рост 108см  (VIII коридор) – область «выше средних» величин;
Масса тела 17,8 кг (III коридор) – область «выше средних» величин;
Окружность груди 56 см (VI коридор) – область «выше средних» величин;
Окружность головы 51 см (V коридор) – область «средних» величин;
Соматотип= рост+масса тела+окружность груди= 3+3+3=9 (микросоматотип)
Развитие дисгармоничное, так как разница любых двух коридоров  более 1.
Заключение: Общее состояние больного средней степени тяжести, температура тела в подмышечных впадинах-37,2С. Основные показатели физического развития находятся в области выше средних величин. Физическое развитие гармоничное, микросоматотип.

 

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ –

Бледно-розовой окраски, венозная сеть отсутствует. Видимых пигментаций, морфологических элементов и рубцов нет, кожные складки не гиперемированы. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Температура на симметричных участках одинакова. Эндотелиальные пробы отрицательны. Дермографизм красный, появляется через 1 мин, исчезает через 3 мин, характер локализованный. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается. Симптом «часовые стёкла» отсутствует.

Волосяной покров. Цвет волос- русый, длина-5см, ломкость, выпадение отсутствуют, блестящие.

Заключение: Кожные покровы и слизистые оболочки без изменений, эластичны, нормальной влажности, тургор кожи в норме.

 

ПОДКОЖНЫЙ ЖИРОВОЙ СЛОЙ.

Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена и распределена равномерно. Толщина подкожной жировой складки на животе-2см,на плече со стороны трицепса-1 см, с внутренней стороны бедра-3 см. Уплотнений и отеков нет. Тургор тканей сохранен.

Заключение: Подкожно-жировой слой развит достаточно, соответствует возрастной норме.

 

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ. При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, не увеличены, округлой формы, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Кожа в проекции подчелюстных лимфатических узлов не изменена.

Шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. В их проекции болезненности не определяется.

Заключение: При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, не увеличены и безболезненны. Большинство лимфатических узлов не пальпируется.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА. Развитие мышц соответствует возрасту и полу, распределены равномерно, симметрично. Мышцы брюшного пресса и спины развиты удовлетворительно (в положении стоя живот втянутый, лопатки подтянуты к грудной клетке). Дыхательная мускулатура активно участвует в акте дыхания, отставания и щажения какой-либо группы мышц не выявлено. Мышечная сила удовлетворительная (ребёнок оказывает достаточное сопротивление при активном и пассивном разгибании конечностей). Объём движений в суставах, определяемый при активных и пассивных движениях сохранён.

Заключение: Мышечная система развита хорошо, нарушений нет. Ослабления силы мышц не наблюдается.

 

КОСТНАЯ СИСТЕМА

Походка ребенка правильная, телосложение правильное. Соотношение высоты головы к росту=18/108=1/7,

1. Исследование головы:

Форма головы округлая, череп симметричен, соотношение мозгового и лицевого черепа 1:2, окружность головы-51см соответствует возрастным нормам.

На лицевом черепе глазные щели, носогубные складки, уровень ушей

расположены симметрично на одном уровне. Прикус правильный. Переносица без изменений.

Ротовая полость. Свод верхней челюсти без патологических изменений,26 зубов, из них 4 молочных, 22 постоянных кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Зубная формула:

Швы сомкнуты, роднички закрыты, целостность костей черепа сохранена, болезненность при перкуссии костей головы отсутствует. Форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная. Ребра, ключицы при пальпации целостны, безболезненны.

Позвоночник. Осанка правильная, физиологические изгибы выражены умеренно, искривления позвоночника в сторону не отмечаются. Положение головы прямо, левое и правое плечи находятся на одном уровне. Треугольники талии симметричны. Уровень нижнего угла лопатки с обеих сторон одинаков, расстояние между углом лопатки и позвоночником одинаков с двух сторон. Проба на торсию отрицательная.

Исследование конечностей. При осмотре длина правой и левой, верхних и нижних конечностей соответственно равны, визуально соотношение длины плеча и предплечья, а также бедра и голени составляет примерно 1/1. Форма суставов правильная, суставы симметричны, кожа над их поверхностью не гиперемирована. Отёков и истончения кожи не наблюдается. Длина и окружность конечностей с двух сторон одинакова.

При пальпации костей конечностей болезненности, деформации и нарушения целостности не выявлено, температура кожи над симметричными суставами одинакова. При пальпации эпифизов лучевых костей симптом «браслеток» не выявлен. При пальпации диафизов фаланг пальцев симптом «нити жемчуга» отрицательный».Ограничения движений в суставах при активных и пассивных движениях не выявлены с помощью угломера замерить углы сгибания и разгибания в каждом суставе;

- плантография

исследование свода стопы:

по методу Чижина:

 

ДГ/ГВ=2,2/2,2=1, то есть стопа нормальная

Заключение о наличие плоскостопия:

по Методу Чижина: стопа нормальная, плоскостопия нет.

Заключение по костной системе: нарушения опорно-двигательного аппарата нет, развитие в соответствии с возрастом.

 

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ. Голос ребенка осиплый. Дыхание ротовое, выделения из носа слизисто- гнойного характера, кашель и мокрота отсутствуют. Тип дыхания смешанный, дыхание ритмичное, ЧДД=25, форма грудной клетки цилиндрическая, одышка отсутствует, выбухание, западение межреберных промежутков не отмечается, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании. Соотношение между частотой дыхания и пульсом 1:4. Задняя стенка глотки и миндалины розового цвета, не отечны, налета нет. Миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.

Пальпаторно. Грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, дыхание смешанного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Толщина кожно-подкожной складки на симметрично расположенных участках грудной клетки одинакова.

Перкуссия.

 Сравнительная перкуссия. На симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек над ключицами- спереди на 2 см выше уровня ключицы (справа и слева), сзади - на уровне СVII, остистого отростка. Ширина полей Кренига-8см.Нижние границы легких:

Место перкуссии	Справа	Слева
Окологрудинная линия	V межреб.	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	XI остистый отр. гр.п.	XI остистый отр. гр.п.

Подвижность нижнего края легких:

Топографические линии	Справа			Слева
	На вдохе	На выдохе	Сумма	На вдохе	На выдохе		Сумма
Средне-ключичная	2	2	4	-	-		-
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3		6
Лопаточная	2	2	4	2		2	4

 

Перкуссия внутригрудных лимфатических узлов:

Переднее средостение, укорочение перкуторного звука на рукоятке грудины в области прикрепления 2го ребра.(симптом «чаши» Философова отрицательный), симптом Филатова отрицательный.

Заднее средостение, укорочение перкуторного звука на уровне 3 грудного позвонка, симптомы Кораньи, Кораньи – де ла Кампа отрицательные.

Аускультация легких. На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Патологические шумы отсутствуют. Хрипов, крепитаций, шума трения плевры не выслушиваются.

Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки. Аускультативные признаки увеличения бронхиальных лимфоузлов отсутствуют.

Заключение: Признаков патологии дыхательной системы не обнаружено.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Диспропорции развития верхней и нижней половин тела нет. Отеки, асцит не определяются. Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет. Вены шеи не расширены, не набухшие, симптома «пляски каротид» нет. Видимой пульсации (верхушечного, сердечного толчка, эпигастральной пульсации и пульсации в яремной ямке) нет. Форма пальцев и ногтей не изменена, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствует. Венозная сеть не выражена.

Пальпаторно:

Верхушечный толчок пальпируется в 4 межреберье справа на 1 см от среднеключичной линии, средней силы, локализованный.Сердечный толчок, эпигастральная пульсация не определяется. Венный пульс отрицательный. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Пульс на височных, сонных, плечевых, лучевых, подколенных артерий, а также артерий тыла стопы симметричный, синхронный. Эластичность артерий не изменена, артерии не извиты, артериальные стенки гладкие. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ритмичный хорошего наполнения, твердый. ЧСС = 121 в минуту.

Перкуторно.

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

 -правый край: на 0,5 см кнутри от правой парастернальной линии;

 - левый наружный край: на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

 - верхний край: на уровне II м/р по левой парастернальной линии.

Поперечник относительной тупости сердца: 9 см

Абсолютная тупость сердца

Границы абсолютной тупости сердца:

правый внутренний край: левый край грудины;

левый наружный край: на 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии;

верхний край: на уровне III м/р по левой парастернальной линии.

Поперечник абсолютной тупости сердца: 5 см.

Ширина сосудистого пучка равна 4 см на уровне II межреберья.

Аускультативно учитываем положение в котором находится ребенок (лежа на спине, на левом боку, стоя), фазу вдоха и выдоха, порядок выслушивания точек сердца:

В I точке аускультации (верхушка сердца – митральный клапан) - I тон

преобладает над II тоном, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией

сонных артерий, шумов нет.

Во II точке аускультации (II межреберье справа от грудины – аортальный

клапан) – II тон преобладает над I тоном, шумов нет.

В III точке аускультации (II межреберье слева от грудины – клапан легочной

артерии) – акцент II тона, шумов нет.

В IV точке аускультации (у основания мечевидного отростка – трехстворчатый клапан) – I тон преобладает над II тоном, шумов нет.

В V точке аускультации (точка Боткина-Эрба, располагается в IV межреберье

на левом крае грудины – дополнительное выслушивание аортального клапана) - I тон преобладает над II тоном, шумов нет. Дополнительных тонов, ритма галопа, расщепления I и II тона нет. Шума трения перикарда нет. При аускультации артерий патологических изменений не обнаружено.

Артериальное давление: 120/75 мм рт.ст. на правой плечевой артерии;

118/72 мм рт.ст. на левой плечевой артерии.

Заключение: Признаков патологии сердечно-сосудистой системы не обнаружено

 

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Губы бледно-розового цвета, высыпаний, изъявлений и трещин нет.

Рот патологических запахов нет, цвет слизистых бледно-розовый, кровоизлияний, язвочек и энантем нет.

Язык бледно-розового цвета, влажный, имеется налет белого цвета, трещин, язв и отпечатков зубов нет.

Зубы. 26 зубов,4 молочных, 22 постоянных, эмаль светло-бежевого цвета, кариозно измененных и разрушенных зубов нет.

Десны бледно-розового цвета, не отечны, не гиперемированы, не кровоточат, язвы отсутствуют.

Глотка. Цвет слизистой бледно-розовый, миндалины не увеличены не спаяны с душками, налет отсутствует, задняя стенка глотки не гиперемирована, не зернистая, отделяемое отсутствует.

Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, вздут, в акте дыхания участвует, видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается, венозные коллатерали отсутствуют, грыжевые выпячивания отсутствуют.

При поверхностной пальпации живот болезненный в левой подвздошной области, брюшная стенка напряжена.Опухолевидных образований и грыж, перитонеальных симптомов (симпотомЩёткина-Блюмбера) не обнаружено. Зоны гиперстензии не отмечаются. Расхождение прямых мышц животы не обнаружено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра диаметром около 1,5 см, болезненна, легко смещается, не урчит, в ней пальпируется каловые массы, мелкого размера и твердой консистенции.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра диаметром около 2 см, урчащего при надавливании на него, легко смещающегося, безболезненного. Червеобразный отросток не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна.

Поперечная ободочная кишка пальпируется методом билатеральной пальпации (с предварительным определением нижней границы желудка методом аускультофрикции) в виде мягкого цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна.

Нисходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра, диаметром 2 см, не урчит при надавливании на него, безболезненна.

Нижняя граница желудка определяется методом аускультофрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого эластичного валика, безболезненно. Привратник не пальпируется. Шум плеска справа по средней линии живота не определяется.

Перкуссия. Над всей поверхностью определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.Аускультация над всей поверхностью живота выслушивается живая перистальтика кишечника.

Шума трения брюшины и сосудистых шумов не обнаружено.

Аппендикулярные симптомы отрицательны.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ:

Осмотр. Видимое увеличение области печени ее пульсация отсутствуют.

Перкуссия. Размеры печени по М.Г. Курлову:

1-й размер – по правой средней ключичной линии: 8 см.

2-й размер – по передней срединной линии: 7 см.

3-й размер – по левой реберной дуге: 6 см.

Пальпация. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью,

слегка заострённый, безболезненный.

Болезненность в месте проекции желчного пузыря отсутствует.

Симптом Ортнера– отрицательный.

Симптом Кера – отрицательный.

Симптом Мерфи – отрицательный.

Симптом Мюсси – отрицательный.

Заключение: Область печени без изменений. Пальпация в области проекции жёлчного пузыря безболезненна.

СЕЛЕЗЕНКА. Видимое увеличение отсутствует, длинник селезенки-7см, поперечник-5, при пальпации в положении на спине и правом боку не пальпируется.

Заключение: На языке имеется налет белого цвета. Живот вздут, при поверхностной пальпации живот болезненный в левой подвздошной области, брюшная стенка напряжена. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: в сигмовидной кишке пальпируются каловые массы, мелкого размера и твердой консистенции.

 

МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ. Наличие специфического запаха от больного пастозность или отечность лица отсутствует. Поясничная область не отёчна, гиперемии кожи, выбухания нет. Выпячивания над лобком нет. Отеки голеней отсутствуют. Пальпаторно отеки не определяются.

Почки методом бимануальной пальпации в положении лежа на спине и в

вертикальном положении не пальпируются. Мочевой пузырь безболезненный. Мочеточниковые точки безболезненны.

Перкуторно. Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.

Симптом поколачивания - отрицательный. При осмотре кожи вокруг ануса, имеется покраснения и трещины.

Заключение: Мочеполовая система без патологий. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют норме. В области заднего прохода, имеется покраснения и трещины.

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА – сознание ясное, настроение хорошее, ориентируется во времени и пространстве. Состояние черепно-мозговых нервов не нарушено. Сухожильные рефлексы умерено выражены. Патологические рефлексы не выявлены. Менингеальные симптомы отсутствуют. Со стороны органов чувств патологии не выявлено.Зрачки круглые, симметричные, равномерные. Зрение, осязание, обоняние, слух, вкус без патологических изменений. Кожная, болевая, температурная чувствительность сохранены.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Состояние кожи не нарушено. Глазные симптомы отсутствуют.

Нарушение роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела не отмечается.

Заключение: эндокринная и нервная системы без патологий, развитие соответствует возрасту.

Заключение по общему осмотру и анамнезу: В настоящее время питание ребенка не рациональное: не хватает кисломолочных продуктов, свежих овощей и фруктов. У ребенка аллергия на пищевые продукты: мёд. Общее состояние больного средней степени тяжести, температура тела в подмышечных впадинах-37,2С,  .На языке имеется налет белого цвета. Живот вздут, при поверхностной пальпации живот болезненный в левой подвздошной области, брюшная стенка напряжена. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: в сигмовидной кишке пальпируются каловые массы, мелкого размера и твердой консистенции. При осмотре кожи вокруг ануса, имеется покраснения и трещины.