Предварительный диагноз

На основании жалоб: Отсутствие стула 3 суток, схваткообразные боли в животе, высокая температура до 39 С и боязнь горшка. Слабость и вялость состояния.

Анамнеза: был зуд в области ануса. Была кровь на бумаге после дефекации, стул был туговат. Боязнь горшка, задержка стула до 5 дней. Стул тугой, широкий в диаметре, боли при дефекации. На основе выше описанных данных объективного исследования, выставлен предварительный диагноз: Копростаз.

Основной: Функциональные запоры. Долихосигма. Копростаз.

Сопутствующий: -

Осложнения: -

Дифференциальный диагноз

	Копростаз	Острый аппендицит	Опухоли кишечника
Характер боли	Схваткообразные боли в животе	Приступообразная, постепенно нарастающая боль	Схваткообразные или периодические ноющие боли
Задержка стула	+	-	+
рвота	+	+	редко
Потемнение кала	-	-	+
Пальпация живота	Болезненность в левой подвздошной области	Напряжение мышц передней брюшной стенки	Напряжение мышц передней брюшной стенки
температура	-	выше 37,2	не ниже 37℃

Заключение: Дифференциальная диагностика проведена с такими заболеваниями как: копростаз, острый аппендицит, опухоли кишечника. Где мы видим, что клиническая картина заболевания соответствует Копростазу.

План обследования ребенка

Лабораторные исследования:

1.Общий анализ крови (определяем по крови наличие воспалительных процессов в организме, либо анемии)

2.Общий анализ мочи (определяем качественные и количественные показатели мочи: цвет, прозрачность, удельный вес, белок реакция, наличие патологических процессов в мочевыделительной системе).

3.Биохимический анализ крови (с целью определения глюкозы крови, креатинин крови; общий белок, ферментов печени и определения, дифференцировки заболеваний;

4. Гематологический анализ(для изучения капиллярной крови пациента. Оцениваются её физические, биологические характеристики, структура. Особое внимание уделяется соотношению клеток крови.)

5.Копрограмма (лабораторное исследование кала с целью диагностики заболеваний органов пищеварения.)

Инструментальные исследования:

1.Ультразуковое исследование органов брюшной полости (для визуализации структур органов брюшной полости с помощью ультразвуковых волн).

2.Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (на наличие избыточного газа или жидкости, кровотечение или инородные предметы. Также позволяет увидеть повреждения, возникшие по разным причинам: от воспаления до травм)

Результаты исследований

2.03. ОАК:

	Результат	Референтные значения	Ед. измерения
Лейкоциты	6,82	4,23-9,07	*10^9/л
Эритроциты	4,71	4,0-5,6	*10^12/л
Гемоглобин	126		г/л
Гематокрит	40,5	40,0-48,0	%
Тромбоциты	157	140-420	*10^9/л
Нейтрофилы	#18,1	50,0-70,0	%
Лимфоциты	#72,7	20,0-40,0	%
Моноциты	8,8	3,0-12,0	%
Эозинофилы	#0,2	0,5-5,0	%
Базофилы	0,2	0,0-1,2	%
СОЭ	5	2-18	мм/ч

Заключение: нейтропения, лимфоцитоз, эозинопения. Наличие воспалительного процесса.

2.03. ОАМ:

	результат	норма	ед.измерения
Относительная плотность белка	1.015 Отриц.	1.005-1.025 до 0,034	г/л
прозрачность	Прозрачная	Прозрачная
рН	6	4,5-8,2
Кетоны	Отриц.	Отриц.	ммоль/л
Билирубин	Отриц.	Отриц.	мкмоль/л
сахар	Отриц.	Отриц.	ммоль/л
уробилиноген	Отриц.	Отриц.	мкмоль/л
нитриты	Отриц.	Отриц.
лейкоциты	Отриц.	0-2	В поле зрения
Эритроциты	Отриц.	0-1	В поле зрения
Цилиндры	Отриц.	Отриц.	В поле зрения
Слизь	#+	Отриц.	В поле зрения
Бактерии	Отриц.	Отриц.	В поле зрения
Аскорбиновая кислота	0,6		ммоль/к
Эпителий	3-5		В поле зрения

Заключение: Наличие слизи может говорить о наличии воспалительного процесса

2.03. БХ анализ крови:

результат

норма

ед.измер.

глюкоза	5,0	3,9-6,4	ммоль/л
Общий билирубин	5,0	2,0-21,0	мкмоль/л
ALT	14,3	0,0-33,0	ед/л
AST	41,9	0,0-48,0	ед/л
@-амилаза	86,3	28,0-100,0	ед/л
CREA	38,0	20,0-88,0	мкмоль/л
холестерин	2,79	2,80-6,00	ммоль/л

Заключение: биохимический анализ крови в пределах нормы.

УЗИ органов брюшной полости и мочевыделительной системы:

Печень: не увеличена, контур ровный, край печени заострен, вне- и внурипеченочные желчные протоки не расширены, холедох возрастного диаметра, стенка желчных протоков не утолщена, эхогенность паренхимы нормальная, структура однородная, сосудистый рисунок не изменен, V.portae не расширена, сегментарные желчные протоки не расширены, очаговые изменения не выявлены.

Желчный пузырь: Форма обычная, стенка пузыря не изменена, просвет пузыря гомогенный.

ПЖЖ: не увеличена, контур ровный, структура однородная, эхогенность нормальная, Вирсунгов проток не расширен, очаговые изменения не выявлены.

Селезенка: не увеличена, структура однородная, очаговые изменения не выявлены, vena lienalis не расширена.

Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена.

Лимфоузлы не визуализируются.

Червеобразный отросток не визуализируется.

Инвагинат не визуализируется.

Мочевой пузырь: внутриполостных образований нет, внутренний конур ровный.

Мочеточники в нижней трети не визуализируются.

Левая почка: не увеличена, паренхима не утолщена, эхогенность обычная, почечный синус не деформирован, кортико-медуллярная дифференциация сохранена, чашечно-лоханная система не удвоена, лоханка не расширена, каликсы не расширены, форма овоидная, контур ровный, расположение обычное, очаговые изменения не выявлены.

Правая почка: не увеличена, паренхима не утолщена, эхогенность обычная, почечный синус не деформирован, кортико-медуллярная дифференциация сохранена, чашечно-лоханная система не удвоена, лоханка не расширена, каликсы не расширены, форма овоидная, контур ровный, расположение обычное, очаговые изменения не выявлены.

В паранефральном пространстве с обеих сторон патологические образования не обнаружены.

Надпочечники не проецируются. В их проекции объемные образования не определяются.

Заключение: Копростаз(каловый камень d-4 cм).

Отчет о гематологическом анализе:

	Результат	норма	ед.измер.
Лейкоциты	8,42	4,0-9,0	10^9/л
Нейтрофилы	5,30	2,0-5,5	10^9/л
Лимфоциты	2,54	1,2-3,0	10^9/л
Моноциты	0,57	0,1-0,7	10^9/л
Эозинофилы	0,01	0,02-0,3	10^9/л
Базофилы	0,00	0,0-0,06	10^9/л
Нейтрофилы	63,0	47-72	%
Лимфоциты	30,1	25-40	%
Моноциты	6,8	4-10	%
Эозинофилы	0,1	0,5-5	%
Базофилы	0,0	0-1	%
Эритроциты	3,92	3,8-5,5	10^12/л
Гемоглобин	#114	120-140	г/л
Гематокрит	#32,3	39-49	%

Заключение: низкое содержание моноцита -0,57, эозинофила -0,1.

Копрограмма

	результат	норма
консистенция	твердая	Оформленная
форма	цилиндрическая	Оформленный
запах	каловый	Каловый
Цвет	коричневый	коричневый
реакция	нейтральная	нейтральная
кровь	Нет	Нет
Слизь	небольшое количество	небольшое количество
остатки не переваренной пищи	отсутствуют	отсутствуют
растительная клетчатка перевариваемая	отсутствует	отсутствуют
Жирные кислоты	отсутствуют	отсутствуют
Мыла	отсутствуют	отсутствуют
Лейкоциты	единичные в поле зрения	единичные в поле зрения
Эрироциты	0-1	0-1
Крисаллы	Нет	Нет
Клостридии	Отсутствуют	отсутствуют
Кл. киш. эпителия	единичные в поле зрения	единичные в поле зрения
Дрожжеподобные грибы	Отсутствуют	отсутствуют