Антитромботические средства

Применяют для профилактики тромбозов - устранение, предотвращение гиперкоагуляции, в том числе ишемической болезни сердца, при угрозе инфаркта, при больших оперативных вмешательствах, прежде всего с искусственным кровообращением.

Антикоагулянты прямого действия:

Гепарин - естественный противосвертывающий фактор организма, вырабатываемый тучными клетками. Используют в растворах, содержащих в 1мл. 5000 ЕД, м.б. 10 и 20 тыс. ЕД в 1мл. Применяют местно в виде мазей, гелей.

Гепарин практически не всасывается из ЖКТ. Вводят в/в, п/к в переднюю брюшную стенку 4-6 раз в сутки. Период полувыведения меньше у мужчин, чем у женщин, резко снижается у курильщиков.

Показания:

Гепарин применяют для профилактики и лечения венозных тромбов и эмболий, профилактики и лечения артериальных тромбоэмболий у больных с пороком сердца, при ДВС-синдроме (в начальных стадиях). Гепарин - средство выбора для профилактики и лечения тромбоэмболических заболеваний у беременных.

Контроль эффективности и безопасности:

Эффективность и безопасность лечебного действия гепарина оценивается по времени свертывания, крови. При применении средних доз препарата время свертывания определяется не реже 2 раз в день, при применении низких доз - 1 раз в 3 дня на высоте действия средней дозы. При наличии факторов риска кровотечения, необходимо исследовать ВС перед каждой инъекцией. Для обеспечения безопасности применения гепарина необходимо тщательное наблюдение за ранними признаками геморрагического синдрома (исследование мочи на эритроциты).

Побочные действия:

Препарат вызывает геморрагические побочные эффекты. Аллергические реакции наблюдаются редко и не носят тяжелого характера, проявляются головной болью, суставными, мышечными болями, кожным зудом.

Взаимодействие:

Нежелательно смешивать его в инфузионных растворах с другими лекарственными средствами. Гепарин несовместим с гентамицином, стрептомицином, цефалоспоринами, антигистаминными средствами, инсулином.

Контрацептивы (внутрь) уменьшают антикоагуляционный эффект гепарина. При сочетании с неспецифическими противовоспалительными глюкокортикоидами - увеличивается риск образования язвы и кровотечений из ЖКТ.

Современные гепарины – фраксипарин, далтепарин, клексан – используют 1 раз в сутки, в/в и п/к, отличаются меньшими побочными эффектами, применяют разовые шприцы с готовой дозой в объеме 0,3 – 0,5 мл, эквивалентной средней суточной дозе гепарина.

Антикоагулянты непрямого действия:

Основными представителями этой группы средств являются производные кумарина (неодикумарин, синкумар) и индандиона (фенилин, омефин).В настоящее время используют варфарин 1р. в сутки, доза от 1 до 3 – 4 табл.в зависимости от показаний.

Эти вещества обладают общими свойствами. Они являются антагонистами витамина «К» (витамин «К» участвует в синтезе некоторых (II, VII, IX, X) факторов свертывания крови, а также фактора, поддерживающего эластичность сосудистой стенки).

Фармакокинетика:

Применяют препараты внутрь. Всасываются быстро, но эффект развивается постепенно, так как продолжают функционировать ранее синтезированные факторы свертывающей системы.

Показания:

Антикоагулянты непрямого действия применяют для профилактики и лечения тромбофлебитов, венозных и атрериальных тромбозов и эмболий при инфаркте миокарда, в послеоперационном периоде для профилактики тромбозов, а так же у больных, с противопоказаниями к применению гепарина.

Противопоказания:

Антикоагулянт непрямого действия противопоказан, в тех же случаях, что и гепарин. Нельзя применять беременным женщинам, так как эти препараты легко проникают через плаценту к плоду. В I триместре они могут нарушить нормальное развитие плода и вызвать пороки развития скелета, а в конце беременности приводят к опасным для жизни плода и новорожденного кровотечениям.

2). Фибринолитические средства:

Фибринолизин - прямой фибринолитик. Получают из плазмы крови доноров.

 Это фермент. Он сам расщепляет нити фибрина,  является физиологическим компонентом естественной противосвертывающей системы организма. Разрушает тромб преимущественно снаружи, лучше действует на свежие сгустки.

Применяется в течение первых суток после развития артериальных или венозных тромбозов (при инфаркте миокарда, ишемических инсультах). Увеличение давности тромбоза резко снижает эффективность.

Взаимодействие:

Обычно назначают с гепарином, а также с ацетилсалициловой кислотой, дипиридамолом. Применяют редко.

Стрептокиназа (стрептолиаза) - фермент, продуцируемый стрептококком. Это непрямой фибринолитик. Он активирует плазмоген ® плазмин ® расщепляет фибрин (из которого состоит тромб).

Этот препарат способен проникать внутрь тромба, что выгодно отличает его от фибринолизина.

Фармакокинетика:

Вводят только внутривенно.

Показания - распространенный тромбоз вен таза, конечностей, тромбоэмболия легочной артерии; артериальный тромбоз при невозможности хирургического вмешательства.

Даже на первое введение стрептолиазы могут развиться аллергические реакции, так как в организме большинства людей есть антитела по отношению к стрептококкам и продуктам их жизнедеятельности. Поэтому перед введением основного количества препарата вводят глюкокортикоиды (как противоаллергическое средство) и небольшую пробную дозу. При отсутствии аллергической реакции на эту дозу (повышение температуры, сыпь, покраснение кожи, понижение АД) через 1-2 часа вводят остальную дозу.

В настоящее время наиболее широко используют, в том числе и на догоспитальном этапы больным с острым инфарктом миокарда в первые часы болезни для лизирования тромба препараты: альтеплаза, метализе, вводят в/в, болюсно.

Противопоказания:

Первые 18 недель беременности и 4 дня после родов; первые 4-6 дней после обширного оперативного вмешательства, незарубцевавшиеся язвы и раны ЖКТ, и т.д.

3 ). Средства, препятствующие агрегации тромбоцитов (антиагреганты)

1. Ацетилсалициловая кислота - (аспирин)

Являясь антагонистом витамина «К», необратимо угнетает образование в тромбоцитах тромбоксана - одного из самых активных агрегантов и сосудосуживающих веществ. Используется в дозе 0,125 и в виде препаратов тромбоас, кардиомагнил.

2.Дипиридамол (курантил, персантин) препятствует агрегации тромбоцитов и образованию тромбов в сосудах (тормозит синтез тромбоксана). Обычно сочетают с аспирином, гепарином, но нельзя вводить в одном шприце, так как образуется осадок, закупоривающий просвет иглы.

3. Клопидогрель (Зилт) – используют в сочетании с аспирином у пациентов, которым проведено стентирование.

4. Другие препараты – трентал, тиклид.