2020-06-29
78
Причины, приводящие к формированию механической желтухи
Атрезия внепеченочных желчных протоков.
Кисты, камни, желчные пробки общего желчного протока.
Сдавление общего желчного протока опухолями или объемными образованиями брюшной полости.
Гипоплазия (атрезия) внутрипеченочных желчных протоков.
Муковисцидоз.
Перинатальный склерозирующий холангит.
Пороки развития желчевыводящих путей при хромосомных заболеваниях.
Клинические и лабораторные критерии механической желтухи
Желтушное окрашивание кожи с зеленоватым оттенком.
Увеличение и уплотнение печени, реже – селезенки.
Темная моча, обесцвеченный стул.
Изменение соотношений фракций билирубина: прямая фракция > 20%.
Повышение содержания холестерина, b-липопротеидов, ГГТ в крови.
Отсроченное умеренное повышение уровня АЛТ, АСТ.
Синтетическая функция печени сохранена.
Показания к проведению фототерапии и заменному переливанию крови (ЗПК). Правила проведения фототерапии, побочные эффекты.
1.Принципы лечения гипербилирубинемии у новорожденных
|
|
|
1.1.Создание оптимальных условий для ранней адаптации новорожденных.
1.2.Раннее регулярное естественное вскармливание.
1.3.Профилактика и коррекция метаболических нарушений.
1.4.Выделение группы риска по гемолитической болезни новорожденных.
1.5.При наличии клинических признаков тяжелой формы ГБН проводится экстренное заменное переливание крови (ЗПК).
1.6.С целью предупреждения ЗПК при почасовом приросте билирубина > 6,8 мкмоль/л в час назначаются стандартные иммуноглобулины для в/в введения в дозе 0,5-1,0 г/кг в первые часы жизни.
1.7.Новорожденным из группы риска по развитию гипербилирубинемии, не связанной с ГБН, проводится:
·Динамическое наблюдение и определение уровня билирубина через 12-24 час.
·Медицинский отвод от прививок против гепатита В и БЦЖ до стабилизации состояния.
2.Показания к фототерапии и заменному переливанию крови (ЗПК) у новорожденных 24-168 часов жизни
| Масса тела при рождении (в граммах) | Фототерапия (мкмоль/л) | ЗПК (мкмоль/л) |
| <1500 | 85-140 | 220-275 |
| 1500-1999 | 140-200 | 275-300 |
| 2000-2500 | 190-240 | 300-340 |
| >2500 | 255-295 | 340-375 |
3.Оценка интенсивности желтухи по зонам окрашивания кожи
3.1.Лицо, шея.
3.2.Грудь, живот, руки.
3.3.Живот (ниже пупка), бедра.
3.4.Голени.
3.5.Стопы и кисти.
4.Правила проведения фототерапии
В основе фототерапии лежит способность молекул билирубина под воздействием световой энергии изменять химическую структуру и связанные с ней физико-химические свойства.
4.1.Фототерапия проводится люминисцентными лампами синего света с длиной волны 400-500 нм.
4.2.Ребенок помещается в инкубатор (или в кроватку с подогревом) полностью обнаженным.
|
|
|
4.3.Глаза и половые органы защищаются светонепроницаемым материалом.
4.4.Источник фототерапии помещается над ребенком на высоте 50 см или над крышкой инкубатора на расстоянии не менее 5 см.
4.5.Каждые 1-2 часа нужно менять положение ребенка по отношению к источнику света.
4.6.Каждые 2 часа необходимо измерять температуру тела ребенка.
4.7.При отсутствии противопоказаний сохранять энтеральное питание в полном объеме.
4.8.Суточный объем вводимой жидкости увеличивают детям массой <1500 на 0,5 мл/кг в час, детям массой >1500 на 1 мл/кг в час.
4.9.Скорость инфузии увеличивают детям массой <1500 на 0,5 мл/кг в час, детям массой >1500 на 1 мл/кг в час.
4.10.При назначении частичного или полного парентерального питания использование жировых эмульсий ограничивается.
4.11.При проведении фототерапии нельзя ориентироваться на цвет кожных покровов, как показатель интенсивности гипербилирубинемии.
4.12.Всем детям, получающим фототерапию, исследование крови на билирубин проводят ежедневно.
4.13.При угрозе билирубиновой энцефалопатии уровень билирубина в крови определяют каждые 6-12 часов.
4.14.Максимальный перерыв между сеансами фототерапии составляет не более 2-4 час.
4.15.Для новорожденных с конъюгационной желтухой оптимальной схемой проведения фототерапии является чередование ее сеансов с перерывами на кормление.
4.16.При быстром нарастании уровня билирубина и при его критическом значении фототерапию проводят в непрерывном режиме.
4.17.Фототерапию прекращают при отсутствии патологического прироста уровня билирубина и его концентрации в сыворотке ниже значений, послуживших основанием для начала фототерапии.
4.18.Через 12 часов после окончания фототерапии проводят контрольные исследования уровня билирубина в крови.
5.Побочные эффекты фототерапии
5.1.Аллергическая сыпь.
5.2.Бронзовый оттенок кожи.
5.3.Учащение и зеленоватая окраска стула.
6.Неэффективные и потенциально опасные методы лечения гипербилирубинемии
6.1.Введение плазмы и альбумина.
6.2.Назначение фенобарбитала.
6.3.Не доказана эффективность гепатопротекторов.
Литература
1.Александрович И.В. Гипербилирубинемии у новорождённых детей./ И.В.Александрович, И.М.Шатилло// Пособие для врачей.- СПб.- 2006.- 36с.
2. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 688 с.
3. Врождённые инфекции: клиника, диагностика, лечение, профилактика. Учебное пособие для врачей/ Под ред. Ю.В.Лобзина.- СПб.:б.и., 2010. — 62 с.
4. Дегтярева А.В., Мухина Ю.Г., Дегтярев Д.Н. Синдром холестаза у новорожденных детей: пособие для врачей/ М.: 4ТЕ Арт.- 2010.- 36 с.
5. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорождённых детей. Изд.2-е, перераб. и доп./ М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ.- 2002.- 104 с.
6. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Под ред.А А Баранова, Н.Н.Володина, Г.А.Самсыгиной/ М., издат. «Литтерра».- 2007.- Книга 2.- 1088 с.
Тема 5. Перинатальные поражения ЦНС (4/4)
· 
Вопросы
· 
Перинатальные поражения ЦНС
· Клинические синдромы ППЦНС. Семиология синдромов.
· Диагностическая значимость методов исследования у пациентов с ППЦНС
· Тактика ведения детей с ППЦНС
· Оптимизация лечения и диспансеризации
