Типы и механизм диарей

Инвазивные: развивается эрозивный или язвенно-некротический процессв любом отделе ЖКТ: гастрит, энтерит, колит, гемоколит, усиливается перистальтика и нарушается всасывание.Ведущие синдромы – нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, инфекционно-токсический шок (ИТШ), ГУС.

Бывают при шигеллёзе, сальмонеллёзе, эшерихиозе: ЭИ,ЭП,ЭГ, иерсиниозе, клебсиеллёзе и прочих УПФ-энтероколитах.

Секреторные: поражается слизистая тонкого кишечника и желудка, активируется система аденилатциклазы, возникает гиперсекреция и нарушается процесс всасывания воды, электролитов.ОКИ протекают с клиникой токсикоза и эксикоза.

Это «водянистые диареи» без метеоризма, возбудители холеры, эшерихиоза, сальмонеллёза, клебсиеллёза, протеоза.

Осмотические: нарушается мембранное пищеварение энтероцитов, развивается дисахаридазная недостаточность, нарушается полостное пищеварение, возникает гиперосмолярность химуса инаступает бактериальное брожение углеводов.Ведущий синдром – токсикоз с эксикозом.

Это «водянистые диареи» с метеоризмом, они типичны для вирусных диарей.

Критерии тяжести ОКИ

Легкая форма:

· Минимальные проявления общеинфекционного синдрома

· Температура тела нормальная или субфебрильная

· Рвота одно-двукратная, срыгивания учащаются

· Снижается аппетит

· Стул с патологическими примесями до 5-7 раз в сутки

Средне-тяжелая форма:

· Температура тела фебрильная

· Снижается активность сосания, нарушается аппетит

· Плоская весовая кривая

· Нарушение периферической гемодинамики: мраморность кожного покрова, акроцианоз

· Срыгивания часто или многократная рвота

· Патологический стул до 8-10 раз в сутки

Тяжелая форма:

· Выраженный местный процесс – стул более 10 раз в сутки, гемоколит, парез кишечника

· Токсикоз 2 и 3 степени, когда выражены нарушения гемодинамики с расстройством функций жизненно важных органов

· Эксикоз 2 и 3 степени, когда наступает обезвоживание как результат патологических потерь жидкости с рвотой и жидким стулом

· Нейротоксикоз: фебрильная температура 39-40˚С, многократная рвота, судороги, нарушение сознания, менингеальные симптомы. Нейротоксикоз бывает у детей первых двух лет жизни как проявление генерализованной реакции в ответ на действие экзотоксинов патогенных возбудителей

· ГУС

· ДВС-синдром и пр.

Лабораторная диагностика ОКИ

Диагностика строится с учетом анамнестических, клинических и лабораторных данных.Базисное исследование при подозрении у больного на кишечную инфекцию включает в себя:

· общий анализ крови

· общий анализ мочи

· копрограмму, которая назначается 3х-кратно

· бактериологическое исследование кала на кишечную группу 3х-кратно

· кал на определение вирусных антигенов (метод ИФА) или генетического материала возбудителей (ПЦР-диагностика)

В общем анализе крови при кишечных инфекциях, вызванных патогенной флорой, отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. При вирусной диареи, в периферической крови определяется лейкопения с относительным лимфоцитозом, СОЭ может оставаться в пределах нормы. При условно-патогенных энтероколитах изменения в периферической крови, как правило, отсутствуют и только при тяжелых формах появляются сдвиги, характерные для бактериальной инфекции.

Изменения в общем анализе мочи могут регистрироваться при тяжелых формах независимо от возбудителя ОКИ в виде протеинурии, лейкоцитурии, незначительной эритроцитурии, что определяют как вариант «токсической» почки.

Изменения в копрограмме соответствуют уровню поражения кишечника: при энтерите характерно появление нейтрального жира, мыла, внеклеточного крахмала; при колите — слизи, лейкоцитов и эритроцитов.

Решающим моментом обнаружения этиологического фактора при кишечной инфекции является выделение возбудителя либо его антигенов, генетического материала. Для патогенной флоры и вирусов достаточно получить позитивный анализ однократно из фекалий больного.

Для подтверждения условно-патогенного энтероколита должно быть:

- отсутствие патогенной флоры при бакпосеве

- высев одного и того же возбудителя не менее чем в двух анализах кала

- микробная контаминация в количестве 10⁵ и более, либо массивный или обильный рост УПФ.

Дифференциальная диагностика ОКИ у детей

Хирургические заболевания: пилоростеноз, инвагинация кишечника, дивертикулит, полипоз, аппендицит

Хронические расстройства питания: алиментарная диспепсия (погрешности питания), муковисцидоз, дисбактериоз кишечника, синдром мальабсорбции

Парентеральная диспепсия на фоне сепсиса, пневмонии, пиелонефрита, отравление грибами

Хронические воспалительные заболевания кишечника (ХВЗК) –язвенный колит, болезнь Крона.

Принципы лечения больных детей с ОКИ

Лечение больных проводится по протоколу, включающему 3 составные части. Лечебное питание базируется на оценке критериев тяжести и возрастных особенностей питания. При проведении этиотропной и патогенетической терапии учитывается критерий тяжести заболевания.

1. Лечебное питание

2. Этиотропная терапия

3. Патогенетическая терапия

1. Лечебное питание.

Лёгкая форма

До 1 года: убираются прикормы на 5 -7 дней, объём пищи уменьшают на 1 кормление или на 15-20% на 2 дня и увеличивают частоту приёма пищи до 5-6 раз. При естественном вскармливании сохраняется грудное молоко, а с целью устранения вторичной лактазной недостаточности назначают лактазар или лактаза-беби (по инструкции), при искусственном вскармливании можно перейти на адаптированные смеси с пробиотиками (например, кисломолочный НАН1 или НАН2).

После года – 4 стол.

Средне-тяжелая форма

До 1 года: объём питания снижают на 20-30% на 3 дня, прикормы убирают до выздоровления, орально питьё дробно часто. Питание добавляют постепенно по 10-20 мл в каждое кормление. По мере улучшения состояния устанавливается возрастной режим питания.

После года – 4А стол (протертый) на 3-5 дней, затем 4.

Тяжёлая форма

До 1 года: водно-чайная пауза на 4-6 часов, затем дробное питание по 10-20 мл каждые 2 часа. На 2-3 сутки переводим постепенно на объём пищи до 50 мл, т.е. суточный объём пищи снижен на 40-50%. С 4-5 дня увеличиваем перерыв между кормлениями через 3 часа, прибавляя объём при отсутствии срыгиваний.

После года – водно-чайная пауза 4-6 часов, со 2го дня кефир или биолакт по 100 мл через 3 часа, с 3 дня – по 200 мл, на 4 день – 4А стол и т.д.

Рекомендуемая диета детям старше года.

Можно:

-паровые нежирные сорта мяса

-нежирная отварная рыба

-омлет или суфле

-кефир и творог серии «АГУ» или «МУ»

-сливочное или растительное масло

-каши и вермишели на воде

-слизистые или протёртые овощные супы на некрепком мясном бульоне, с крупами или вермишелью, с гренками или фрикадельками

-отвар чёрной смородины и черники, кисели, сахар и мёд в ограниченном количестве

-сухари, хлеб вчерашний, печенье «Мария»