Костно-мышечная система

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Возраст._______

3. Профессия._________________

4. Место работы и должность.___________________________________

5. Место жительства.__________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Кем направлен и диагноз направившего лечебного учреждения. __________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Диагноз при поступлении: __________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Клинический диагноз:

основной____________________________________________________________________________________________________________________

осложнение основного ________________________________________________________________________________________________________________________________

сопутствующие заболевания ________________________________________________________________________________________________________________________________

Паспортные данные должны

быть на отдельном листе!

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Жалобы при поступлении, их динамика, жалобы на день курации (основные и с посистемным уточнением).

2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

3. История жизни больного (Anamnesis vitae).

4. Данные объективного исследования (Status praesens universalis): осмотр, перкуссия, аускультация по органам и системам.

5. Местный статус (Status localis) с подробным описанием области патологического очага (положение, данные осмотра, пальпации, перкуссии и др.).

6. Описание рентгенологических и инструментальных исследований.

7. Лабораторные исследования в динамике (желательно с их оценкой).

8. Обоснование диагноза (указать критерии по которым проводилась основная и дифференциальная диагностика).

9. Лечение.

10.Описание операции (протокол).

11.Температурный лист (за неделю).

12.Дневник за время курации (с кратким описанием общего и локального статуса и динамики их изменений).

13.Эпикриз.

СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ИЗЛОЖЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Жалобы больного в момент развития заболевания и их динамика.

Локализация, характер, интенсивность, иррадиация, изменение во времени и детализация их на момент курации.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жалоб с посистемным уточнением.

(Детализация!!!)

Органы дыхания.

Носовое дыхание: свободное, затрудненное.

Выделения из носа: слизистые, гнойные, кровянистые.

Першения в горле (есть или нет).

Кашель: сухой - утром, в течение дня, постоянный, приступами; тихий, громкий, «лающий»; усиливается: лежа на спине, на боку, в вертикальном положении. Кашель купируется:________________ Или с мокротой (уточнить характер: слизистая, гнойная, кровянистая, с запахом или без него, ее объем за сутки _______________________, положение в котором отмечается ее максимальное отделение__________________________________________________).

Боль в грудной клетке:

§ локализация – за грудиной, под лопатками, под ключицей, по аксиллярным линиям;|| справа или слева, двусторонняя;|| постоянная или периодическая;

§ по характеру – колющая, давящая, распирающая;

§ по силе – умеренная, сильная, нестерпимая, усиливается при движении, кашле, глубоком дыхании, в положении на спине, боку; облегчается покоем, теплом, анальгетиками.

Одышка (чувство нехватки воздуха) – есть или нет.

Ø При наличии дифференцировать: в покое или напряжении (эмоциональном или физическом).

Ø Затруднение дыхания возникает на выдохе (экспираторный тип) или на выдохе (инспиративный тип).

Ø Имеется ли регулярность (для дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой).

Ø Обычное учащенное дыхание дает облегчение или нет. Определяется ли зависимость от физической нагрузки (классически – подъем по этажам).

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система.

Боль:

*по локализации: за грудиной, в эпигастрии, в пятом межреберье;

*по виду: постоянная, приступообразная, периодическая;

*по характеру: давящая, ноющая, колющая, жгучая;

*по интенсивности: умеренная, значительная, невыносимая;

*по иррадиации – может быть без или отдавать в руку, шею, плечо, лопатку, эпигастрий,

*чем провоцируется: эмоциональное напряжение, физическая нагрузка и др.

*Сопровождается головокружением, холодным потом, страхом смерти, удушьем (признаки стенокардии или инфаркта миокарда).

Сердцебиение:

· в покое или напряжении,

· постоянное или приступообразное,

· сопровождается одышкой и болями в сердце,

· имеется связь с болями и физической нагрузкой на позвоночник.

Отеки:

*локализация__________________________________________

* выраженность________________________________________

* напряжение__________________________________________

* связь по времени нарастания: постоянно, утром или вечером.

Система пищеварения.

Аппетит: хороший, снижен, повышен, извращен (отвращение к определенному виду пищи).

Насыщаемость (обычная, быстрая, постоянное ощущение голода, полноты в желудке и др.).

Жажда (отсутствует, периодическая, сухость во рту, постоянная с утолением до ____ л в сутки).

Вкус во рту (обычный, горький, привкус металла и др., потеря вкуса).

Отрыжка – есть или нет (периодическая или постоянная: воздухом, пищей, горьким, кислым, тухлым).

Изжога: нет или есть (чем снимается).____________________________

______________________________________________________________

Тошнота (постоянная или периодическая, время возникновения, связана с приемом пищи, разрешается ли рвотой).

Рвота, если она имеется,

· связана с предшествующей тошнотой или связи не отмечается?

· время ее возникновения (до еды, во время еды, после еды)

· характер (принятой или застойной пищей, «кофейной гущей», прожилками крови, сгустками крови),

· приносит ли она облегчения?

Болевой синдром выясняется подробно:

Ø время возникновения ____________________________________

______________________________________________________

Ø характер болевых ощущений (постоянные или спастические),

Ø локализация и иррадиация,

Ø изменение характера и локализации болей.

Ø связь с приемом пищи.

Характер стула (нормальный, запор, понос; оформленный или жидкий, цвет и др.).

Наличие кровотечений (до и после стула, объем, вид крови).

Мочеполовая система.

Болевой синдром:

§ локализация болей (поясничная область, надлобковая зона, промежность, уретральные)

§ характер (постоянные или приступообразные; острые или тупые; умеренные, сильные, невыносимые);

§ иррадиация (в бедро, промежность, половые органы).

§ связи: с физической нагрузкой, тряской, обильным питьем.

§ мочеиспускание (нормальное или учащенное; свободное, с усилием, затрудненное; наличие рез, жжения, боли).

§ цвет мочи.

Костно-мышечная система.

Боль в мышцах и суставах, их локализация и характер, иррадиация.

Наличие припухлости и отеков, деформаций за счет разрастаний, гиперемии и высыпаний на коже.

Ограничение подвижности и ее выраженность, утренняя скованность в суставах.

Затруднение передвижений и собственного обслуживания.

Появление периодических болей в ногах при ходьбе.

Спазмов в мышцах, Ощущения «ползания мурашек», похолодания в конечностях,

Возникновение непроизвольных кровоподтеков и кровоизлияний.

Нервная система и психическое состояние.

Настроение нормальное, подавленное, возбужденное (наличие раздражительности, эйфории, апатии, фобий).

Работоспособность: нормальная, сниженная.

Память, внимание: сохранены, снижены.

Сон: глубокий, поверхностный, бессонница, сонливость.

Сновидения во сне: обычные, кошмарные.

Головная боль (при наличии): затылочная, височная, теменная, лицевая;//// постоянная, периодическая; ////слабая, сильная, пульсирующая;///// сопровождается тошнотой, рвотой, неустойчивостью, шаткой походкой.

Эндокринная система.

Масса тела: нормальная, увеличена, снижена.

Наличие:

o гиперпигментации,

o потливости,

o сухости кожи,

o появление багровых или белых рубцов на теле,

o выпадение волос,

o избыточный рост волос на лице,

o огрубение голоса,

o высокий голос,

o мышечная слабость,