Система кровообращения

Осмотр:

ž акроцианоз, диффузный цианоз,

ž усиленная пульсация сонных артерий, артерий в яремной ямке, над ключицами;

ž напряжение или пульсация шейных вен;

ž варикозное расширение вен груди и живота.

При осмотре конечностей:

кожные покровы бледные или цианотичные;

варикозное расширение вен выражено умеренно, явное с узлообразованием,

наличие трофических язв голени (эпителизированные или мацерированные),

кольцевидной гиперпигментации локального цианоза,

отеков (исчезающих при надавливании или регидных).

Пальпация: магистральные артерии эластичны, хорошо пульсируют; пульсация снижена, отсутствует (указать артерии).

Пальпация поверхностных вен (указать каких) по ходу болезненна, при надавливании или поднятии конечности вверх запустевают или остаются в напряженном состоянии.

Пульс:

I на лучевых артериях одинаков, ассиметричен;

I по напряжению – нормален, снижен, напряжен, отсутствует,

I по наполнению (нормальный, мягкий, напряженный);

I по форме

I частота в минуту __________________________________________

(при исследовании других, принцип описания един для всех артерий).

Перкуссия:

ž границы относительной сердечной тупости в норме;

ž смещены влево на ____ см,

ž вправо на _____ см,

ž вверх на ____ см.

ž Ширина сосудистого пучка (при перкуссии по Плешу) ______ см.

Аускультация:

тоны сердца ритмичные;

аритмичные – мерцательная аритмия, экстрасистолия, брадисистолия, выпадение тонов.

Громкость – умеренная, усиленная, тоны глухие.

Первый тон – умеренно громкий, усилен, ослаблен, расщеплен, раздвоен.

Второй тон – умеренно громкий, усилен, расщеплен, раздвоен на аорте, на легочной артерии.

Третий тон – физиологический, патологический, «митральный», «систолический», ритм перепела.

Шум трения перикарда. Плевроперикардиальный шум и др. (углубленный анализ шумов сердца рассматривается в курсе пропедевтики внутренних болезней).

Артериальное давление на верхних конечностях.

Система пищеварения.

Ротовая полость:

ž трещины угла рта;

ž зубы здоровые, кариозные, подвижные, отсутствуют,

ž наличие протезов, болезненности десен,

ž Разрыхлений, язв, геморрагий, пародонтоза.

Ø Язык

ž  влажный, сухой, малиновый;

ž налет – белый, коричневый, черный, грязный;

ž наличие трещин, язв, неприятного запаха.

Ø Нёбо, зев, задняя стенка глотки:

ž бледные, гиперемированные, желтушные,

ž наличие геморрагий,

ž белого или грязно-серого налета,

ž пузырьков, язв.

Ø Миндалины: нормальные, увеличены, отсутствуют,

ž гиперемированы,

ž содержат гнойные пробки,

ž имеется белый и серый налет,

ž некроз, язвы.

Живот:

участвует или не участвует в акте дыхания;

размеры – нормальные, увеличен, втянут, доскообразный, лягушачий.

Видна перистальтика желудка, кишечника:

пупок выпячен, втянут;

наличие послеоперационных рубцов. ________________________________________________________________________________________________________________

Наличие грыж – пупочной, паховой, бедренной, послеоперационной (описание их состояния). ________________________________________________________________________________________________________________

Отечность брюшной стенки.

Округлость живота _______ см.

Метеоризм не выражен, умеренный, сильный.

Поверхностная пальпация живота:

ž живот мягкий, напряжен;

ž безболезненный, болезненный (в эпигастрии, левом, правом подреберьях, подвздошных областях, надчревной области, по всему животу.)

ž Симптом Щеткина-Блюмберга – отсутствует, выражен слабо, четкий (указать локализацию). ________________________________________________________________________________________________________________

ž Наличие флюктуации.

Глубокая пальпация живота:

Ø сигмовидная, толстая кишка (нисходящий, горизонтальный, восходящий отделы) –

ž болезненны,

ž спазмированы,

ž расширены,

ž вздуты,

ž уплотнены,

ž бугристые на ощупь,

ž подвижные или нет.

Ø Желудок:

ž размеры не увеличены, увеличены – нижняя граница желудка на____см ниже/выше пупка.

ž При пальпации без или болезненный, утолщен, уплотнен, бугристый.

Ø Печень:

размеры по Курлову __________________.

Нижний край находится на _____ см ниже/выше реберной дуги. Край печени острый, загруглен;

поверхность мягкая, плотная, бугристая, болезненная.

Ø Желчный пузырь:

ž не пальпируется,

ž пальпируется - _______ см в диаметре, болезненный, эластичный,

ž подвижный, неподвижен.

Ø Селезенка:

ž не пальпируется,

ž пальпируется – выступает ниже края реберной дуги на см;

ž безболезненна, болезненна;

ž эластичная, плотная, бугристая.

Ø Почки (слева, справа):

ž не пальпируются,

ž пальпируются –размеры, болезненность, эластичность, плотность, бугристость, смещаемость.

ž Птоз 1,2,3 степени.

Перкуссия: болезненна; тимпанит по всему животу или имеется тупость во флангах.

Аускультация живота: перистальтика живая, вялая, отсутствует. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой.

V. Локальный статус.

 

Включает в себя подробное описание очага патологии, которым может быть анатомический сегмент тела (например: живот, конечность), так и его фрагменты (например: палец, молочная железа, грыжевое выпячивание).

Указывается локализация патологического процесса, описываются положение, данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.