2020-07-01
84
1. Заболевание началось остро (время, первые проявления, динамика их изменений, локализация и их перемещение).
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Заболевание развивалось постепенно (с какого времени, динамика его развития на основе уточнения жалоб).
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Первые признаки болезни и их детализация
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Впервые обратился к врачу ; был установлен диагноз:_____________________________________________________
Лечение амбулаторно, стационарно, домашними средствами (какими препаратами:
_________________________________________________________________________________________________________________________________); наступило выздоровление, улучшение, ухудшение.
|
|
|
5. Дальнейшее течение заболевания в хронологическом порядке
обострения, ремиссии, продолжительность, чем проявлялись, отличительные особенности от первичного процесса). Особенности последнего обострения (детализировать по жалобам).
Состояние трудоспособности больного по всем периодам хронического заболевания (частота обострений, продолжительность, инвалидность).
III. История жизни больного (Anamnesis vitae).
1. Краткие биографические данные:
-место рождения __________________________________________,
-место жительства_________________________________________
_________________________________________________________,
-социальное положение (рабочий, служащий, работник сельского хозяйства),
-образование. _____________________________________________
-Начало трудовой деятельности с _______ лет,
-профессия ______________________________________________,
-специальность __________________________________________
-условия труда (хорошие, удовлетворительные, плохие).
-Продолжительность рабочего дня __________________________,
-сменность в работе _______________________________________,
-занятость в ночных сменах, выходные дни. ___________________
-Наличие вредных условий труда: сырость, сквозняки, пыль, токсические вещества, шум и др.). _______________________
_____________________________________________________
-Работа сидячая, на ногах, разъезды, командировки.
-Отпуск и праздничные дни используются или нет.
2. Семейно-бытовой анамнез:
Ø родился _________ ребенком,
Ø состав семьи: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
Ø здоровье родителей и ближайших родственников. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
Ø Жилищные условия и материальное состояние (хорошие, удовлетворительные, плохие).
Ø Питание: дома, на работе в столовой, всухомятку (достаточное или нет),
! определите полноценность. ________________ _______________
3. Половой анамнез.
¶ Для женщин:
-Начало менструаций с какого возраста,
переодичность,
продолжительность.
-Менопауза?
-Количество беременностей________, родов_______, абортов______, наличие детей_________.
¶ Для мужчин:
возраст первых половых признаков:оволосение по мужскому типу, эрекции, поллюции, влечение,
с какого возраста начал половую жизнь.
Служил в Армии,
если нет, выяснить причину (заболевания, учеба и др.).
В Армии служил в войсках ________________________________________, в качестве кого,
наличие ранений и контузий________________________________________,
заболевания во время службы_______________________________________.
4. Привычные интоксикации.
*Курение: не курит, курит мало (_____пачек в день), много (с_____ лет). *Алкоголь: не употребляет, употребляет (временами, часто, регулярно; умеренно, много).СКОЛЬКО?_____________________________________
*Наркотики
*др. вредные привычки…..
5. Наследственность:
отец, мать, братья, сестры болеют
онкологическими,(если да, то кто и какими)________________________________________________________
сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертоническая болезнь, ишемические заболевания сердца),
эндокринными заболеваниями (ожирение, сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.).
Наличие в семье психических заболеваний.
6. Аллергологический анамнез у больного и у ближайших родственников:
ž крапивница,
ž отек Квинке,
ž бронхиальная астма,
ž дерматиты,
ž непереносимость переливания крови и препаратов, кровезаменителей, вакцин и сывороток,
ž медикаментов,
ž пищевых продуктов,
ž запахов,
ž растений.
ž Наличие грибковых заболеваний кожи, тела, ногтей, стоп.
7. Наличие в анамнезе спецефической инфекции: сифилис, туберкулез, вирусный гепатит (А или Б).
8. Травмы, операции, переливание крови.
IV.Данные объективного обследования (Status praesens universalis).
Осмотр.
· Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агонирующее.
· Сознание: ясное, ступор, стопор, кома, бред, галлюцинации, подавленность, апатия, эйфория, возбуждение двигательное или речевое.
· Положение: активное, вынужденное, пассивное, каталептическое.
· Кожа
Ø Цвет кожных покровов:
ž обычный, бледный, синюшный, землистый, красный, желтый, «бронзовый»,
ž наличие акроцианоза,
ž очагов депигментации или локальных пигментных пятен, розеол, петехий, папул, герпеса, сосудистых звездочек, расчесов, экхимозов, кожных опухолей,
ž локального отека и гиперемии.
Ø Влажность кожных покровов: нормальная, умеренная, повышенная, холодный пот, сухость кожных покровов, шелушение.
Ø Тургор кожи нормальный, снижен.
· Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, гипостеническое; правильное или неправильное (из-за деформаций).
· Походка: бодрая, вялая, старческая, паретическая, атактическая, паркинсоническая, приобретенная хромота.
· Осанка: прямая, сутулая, «поза просителя», искаженная.
· Лицо: спокойное, печальное, страдальческое, возбужденное, маскообразное, одутловатое, лихорадочное, акромегаличное, микседемное, ассиметричное, лицо базедовика, «маска Паркинсона», «лицо Гиппократа».
· Голос: громкий, тихий, хриплый, сиплый.
· Речь: правильная, прерывистая (заикание);|| произношение ясное, невнятное.
· Слизистая рта, конъюнктивы, губы; цианотичные, бледные, иктеричные, желтушные.
|
|
|
· Глаза:
ž справа или слева – экзофтальм, энофтальм, птоз,
ž миоз, мидриаз,
ž отек, покраснение, кровоизлияния на конъюнктиве или склере,
ž аниизокория,
ž реакция на свет – живая, вялая, отсутствует.
· Уши: бледность, акроцианоз, гиперемия.
· Шея: выраженная пульсация сонных артерий, переполнение вен, отклонение трахеи, увеличение объема за счет щитовидной железы или отека.
· Отеки: пастозность под глазами, на лице, на стопах, голенях, генерализованные; симметричные, ассиметричные; бледные, цианотичные; мягкие, плотные.
Пальпация.
I Лимфоузлы:
ž Не увеличены, увеличены;
ž Безболезненные, болезненные;
ž Плотные, мягкие;
ž Подвижные, спаяны между собой, неподвижные.
ž Локализация:
-подбородочные, в переднем или заднем шейном треугольнике,
-подмышечные,
-кубитальные,
-паховые,
-подколенные.
I Подкожно-жировой слой:
ž выражен слабо, умеренно, чрезмерно;
ž при пальпации выявляется болезненность,
ž наличие опухолевидных образований,
ž воздушной крепитации, флюктуации.
I Мышцы:
ž развиты умеренно, слабо, чрезмерно,
ž симметрично, ассиметрично;
ž нормотоничны, атоничны, гипертоничны;
ž наличие уплотнений,
ž опухолевидных образований,
ž болей, судорог, параличей и парезов,
ž зон выпадения функции мышцы.
I Кости:
ž болезненность при пальпации, перкуссии, нагрузке;
ž наличие деформаций, костных мозолей, утолщений,
ž признаков нарушений целостности (патологическая подвижность, костная крепитация).
I Суставы: (оценка производится в сравнении с противоположным суставом)
ž припухлость,
ž покраснение, бледность, деформация;
ž наличие хруста, боли, флюктуаций,
ž ограничение подвижности (с определением градуса и указанием сустава).
I Позвоночник:
ž движения сохранены, ограничены (с определением градуса и уровня поражения позвоночника),
ž болезненность при движениях (в наклон, вбок, круговых);
ž наличие кифоза, лордоза, сколиоза;
|
|
|
ž напряженность и болезненность паравертебральных мышц;
ž боль при пальпации по ходу остистых отростков и паравертебральных точках (указать позвонки).
I Щитовидная железа:
ž диффузное увеличение 1.2.3.4 степени;
ž увеличение одной доли или перешейка;
ž наличие болезненности при пальпации;
ž поверхность – гладкая, бугристая;
ž консистенция – эластичная, мягкая, плотная;
ž наличие узлов (локализация и размеры, плотность, подвижность);
ž шум при аускультации.
