Острый или хронический?

С чем можно перепутать острые формы периодонтитов?

Пульпит или периодонтит?

       В первую очередь, с какой-либо формой пульпита: острой или обострением хронической. Особенно, если речь идёт о молочном зубе у маленького ребёнка, когда достаточно трудно опросить пациента и получить точные ответы. Тем более, что при раскрытии пульповой камеры скорее всего будет получен серозно-геморрагический или гнойный экссудат. И врач может решить, что дело в остром диффузном, гнойном или обострении фиброзного пульпита. Конечно, если есть возможность провести ЭОД-диагностику, то ошибка будет исключена, но такое оборудование, к сожалению, встречается в клинической практике редко. Как быть, если термопроба не была успешной (например, ребёнок всё время плачет или отказывается отвечать на вопросы), а мама точно уверена, что зуб заболел впервые, причём началось всё вчера вечером? А при этом слизистая оболочка ещё не отёчна, а все попытки провести пальпацию-перкуссию не информативны из-за того, что маленький пациент отказывается идти на цивилизованный контакт? Кстати, при массивном остром диффузном или гнойном пульпите может даже обозначиться незначительная подвижность зуба.

       В этом случае стоит посмотреть на количество экссудата, полученного из пульповой камеры. Объём пульповой камеры в любом случае невелик. Гноя при остром гнойном пульпите будет маленькая капелька, которая легко устраняется ватным шариком, под которым видны кровоточащие устья каналов, если же промакивать приходится несколько раз подряд, при этом видно, как в высушенную полость пульповой камеры сочится гной из устьев, то это однозначно не пульпит, а острый гнойные периодонтит. Сходная ситуация при остром серозном периодонтите. Серозно-геморрагического экссудата много, при просушивании пульповой камеры видно, как она вновь наполняется из устьев. Для того, чтобы осушить пульповую камеру придётся не один раз промыть её раствором антисептика, а применение гемостатиков не эффективно. При этом, если врач имеет дело с периодонтитом, то в коронковой части пульповой камеры не будет определяться витальная пульпа, полость будет или пустой (за исключением жидкого содержимого), либо содержать мелкие остатки.

       Что же будет, если врач недооценил ситуацию и решил лечит зуб, как при пульпите? Это зависит от выбора способа лечения. Лечение в одно посещение препаратами типа Пульпотек будет не эффективно. Либо пациенты вернутся вновь через день-другой с вновь проявившимися жалобами, либо придут через несколько месяцев с обострением какой-либо формы хронического периодонтита. Лечение девитальными методами с применением параформальдегидных паст также не даст успеха. Пациенты вернутся с вновь нарастающими жалобами. В данном случае причиной неуспеха является недостаточное воздействие на воспалительный очаг в периодонте и кости, окружающей зуб. Даже если параформальдегидная паста дала эффект (а пары формалина неплохо высушивают), и ко второму посещению жалобы ушли, то они могут вернуться после постоянной обтурации корневых каналов. Если повезёт (или не повезёт, смотря как смотреть), то пациент опять-таки вернётся через несколько месяцев с обострением хронического периодонтита.

Следует помнить, что на стадии формирующихся или рассасывающихся костей ещё (или уже) нет периодонтальной щели, как изолированного пространства. Экссудат, а вместе с ним и микроорганизмы легко проникают в губчатое вещество кости. Поскольку, при лечении молочных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями, врачу зачастую приходится работать относительно слабыми или медленнодействующими антисептиками, то при лечении периодонтита очень важно время экспозиции анестетика для обеспечения адекватной антисептической обработки воспалительного очага. Также вторым не менее важным моментом является эвакуация по возможности всего объёма экссудата. Оставшийся экссудат = продолжение воспалительного процесса и даже его распространение.

Всегда при лечении любой формы периодонтита, хоть в молочном зубе, хоть в постоянном, залогом успеха является максимально эффективный дренаж и антисептика.

Острый или хронический?

Почему так важно на начальном этапе разобраться, острый это периодонтит, или обострение хронического? Как это влияет на врачебную тактику, если принципы лечения всё равно одинаковы?

Забегая вперёд, скажу: во-первых – нет. Принципы одинаковы, но подход и дальнейшее наблюдение будут отличаться.

Итак, что поможет нам отличить острую форму периодонтита от обострения? Ведь свищ есть не всегда, даже если периодонтит гранулирующий? А десна гиперемирована, отёчна, болезненна при любом периодонтите. Как и перкуссия всегда позитивна, а данные ЭОД идентичны для всех периодонтитов. Первое – данные анамнеза. К сожалению, не всегда удаётся полностью собрать анамнез, особенно если у ребёнка суб- или декомпенсированная форма кариеса и ни он, ни родители сами точно не знают, что и когда в какой момент времени болело. Тогда остаётся второе, но при этом главное – рентгеновское исследование. Только так можно оценить состояние корней и кострной ткани, которая их окружает.

Что же произойдёт, если врач перепутает, скажем, острый серозный периодонтит и обострение хронического гранулирующего? Да, принцип лечения один – сбить острую фазу воспаления, после утихания симптомов – обтурация корневых каналов пастой с антисептиком (если зуб молочный) или силлером и гуттаперчей (если постоянный со сформированным корнем). Проблема в том, что микроорганизмов из одного очага периодонтита можно высеять сразу несколько десятков видов. И все они имеют различную чувствительность к антисептикам, а некоторые умеют строить клеточные стенки и впадать в «спячку». Если врач собрался лечить острый серозный (да даже и гнойный) периодонтит, то он уверен, что воспалитеьному процессу максимум несколько суток, что нет органического поражения (дефекта) кости, что количество микроорганизмов относительно велико, а главное, их и качественно не много. Не 2-3 десятка видов, а от силы 10-15. В данном случае прогноз для зуба более благоприятный, можно вести корневые канала только с использованием гидроокиси кальция без повторных её замен и получить хороший результат. Если же есть дефект костной ткани, который определяется на рентгеновском снимке, то однозначно необходимо принять меры для тщательного обеззараживания всего воспалительного очага, при этом мы помним, что далеко не все препараты можно выводить за апекс (в случае с гипохлоритом это может привести к асептическому некрозу кости), что гидроокись кальция в кислой среде воспалительного очага нейтрализуется, что есть микроорганизмы, которые «пересидят» несколько суток, когда среда в периодонте будет ещё щелочной. И в итоге не наступит восстановления дефекта кости, а через нескоторый промежуток времени процесс снова обострится. В случае с молочными зубами это особенно печально тем, что может быть вовлечён в воспалеие зачаток постоянного зуба. При хроническом гранулирующем периодонтите лучше всегда начинать с препаратов широкого спектра, к которым чувствительны большинство микрорганизмов (конечно же следут учитывать стадию формирования корня).

Если же речь идёт о гранулематозной форме хронического периодонтита, то надо помнить, что хронический гранулематозный периодонтит молочного зуба – это всегда хирургический путь лечения. Да и гранулирующий периодонтит не всегда поддаётся консервативному лечению.