Кариес или периодонтит?

На первый взгляд вопрос странный. Казалось бы – между кариесом и периодонтитом стоит пульпит. Симптомы и жалобы кардинально отличаются, перепутать невозможно! И да, и нет. Если трудно представить себя даже молодого специалиста, который бы перепутал любую стадию кариеса с острым или обострившимся периодонтитом, а вот в случае дифференциальной диагностики хронического периодонтита могут возникать сложности, особенно если речь идёт о молочных зубах.

Помним, что пульпит в молочных зубах развивается быстро, иногда достаточно одних суток, или даже меньше, чтобы пульпа погибла, а периодонтит, в свою очередь, в молочных зубах часто развивается в виде первично-хронического процесса и врач имеет дело в лучшем случае с первым обострением. Понятно, что при этом варианте развития событий, свод пульповой камеры скорее всего будет цел.

 Если же ещё не пришло время этого самого первого обострения, а пациент, например, сидит в кресле, и вы собираетесь санировать полость рта ему перед началом учебного года, то в причинном зубе вы увидите кариозную полость любой локализации в пределах парапульпарного дентина, то есть глубокую. При этом жалоб на боль от химических и термических раздражителей будет отсутствовать, зондирование дня и стенок будет безболезненно, а дно вполне может быть плотным и пигментированным. Наличие самопроизвольных болей в прошлом пациент будет отрицать и вы с чистой совестью поставите диагноз «хронический глубокий кариес», аккуратно отпрепарируете, запломбируете, а в октябре сразу же после первой простуды пациент вернётся к вам с обострением периодонтита. Понятно, что ЭОД-диагностика не даст ошибиться, если у вас есть возможность её провести, но тут решающее слово за рентгеновским исследованием. Только убедившись, что за маской кариеса не скрывается ваш старый друг периодонтит, следует приступать к лечению.

ОШИБКИ НА ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ:

1. Не полностью раскрыта пульповая камера, нет доступа ко всем устьям. Если не обеспечен доступ ко всем корневым каналам, то автоматически невозможно обеспечить их адекватную антисептическую обработку. Даже если вы победили острую фазу воспаления, то вы оставляете мину замедленного действия в зубе, которая непременно взорвётся обострением рано или поздно. Причины:недостаточная анестезия (без комментариев), незнание топографии пульповой камеры, невозможность качественного препарирования зуба из-за поведения пациента. Если первые две причины – это полностью ответственность врача, то в случае неадекватного поведения пациента выбор невелик: или продолжить лечение под общей анестезией, что как правило недоступно, либо же врач обязан проинформировать родителей, что обеспечить максимально качественную стоматологическую помощь в данной ситуации невозможно. Зачастую такие зубы действительно приходится удалять, не смотря на то, что они подлежат консервативному лечению.

2. Неаккуратная работа в корневых каналах. По поводу того, какими инструментами следует работать в корневых каналах молочных зубов, копья ломаются уже не один десяток лет. Одни стоматологи предпочитают стандартные файлы и технику степ-бэк. Другие настаивают на применении конусных инструментов (протейперов, профайлов) и технику краун-даун или модифицированный кран-даун, так как считают, что в этом случае исключена возможность проталкивания путрида за пределы корня. Есть те, кто считают рискованной вообще любую инструментальную работу в корнях молочных зубов и только лишь аккуратно экстирпируют остатки пульпы из корней и промывают их. В случае работы в постоянных зубах с несформированными корнями работа, конусными инструментами просто не эффективна, так как если они плотно прилегают к стенкам в устье канала, то в области апекса кончик инструмента болтается в пустоте, а если стремиться к соответствию размера кончика и апикальной трети канала, то конусная устьевая часть инструмента начинает быть слишком агрессивной по отношению к устьевой трети канала. В любом случае врачи допускают здесь два вида ошибок: либо работают слишком агрессивно и проталкивают путрид за пределы корня, либо оставляют инфицированные остатки в каналах. Зачастую это остновано на следующей типичной ошибке:

3. Неправильное определение рабочей длины. Конечно же, при работе с детьми и подростками следует помнить сроки формирования и рассасывания корней, но это даёт лишь общую информацию. Длина корней индивидуальна. У одного ребёнка могут быть крупные молочные зубы с длинными корнями, у другого – мелкие с относительно короткими. У одного зубы резались очень рано, и корни, например 75 зуба сформировались уже в 4 года, у другого – только в 5,5 лет. На сегодняшний день существует 2 достаточно точных способа определения длины корневых каналов: при помощи апекслокатора и при помощи рентгеновского исследования зуба с инструментом, введённым в корневой канал на предполагаемую рабочую длину. Апекслокаторы, к сожалению, могут не давать точную информацию в зубах с несформированными или рассасывающимися корнями, в кровоточащих, мокрых или наоборот пересушенных корневых каналах. Так что применение их в детской стоматологии, к сожалению ограничено. Снимок с инструментом достаточно точен, НО: 1) врач не почувствует апикального упора инструментом, если его изначально нет. Есть риск перевыведения инструмента; 2) если к ренгеновскому аппарату надо идти в другой кабинет, то тяжело обеспечить безопасное нахождение инструментов в корневых каналах ребёнка по пути туда. Поэтому все без исключения стоматологи при лечении периодонтитов у детей полагаются на антисептическую обработку корневых каналов, где возможны новые ошибки.