Обеспечение безопасности нагрузочных проб

Осложнения, возникающие при проведении нагрузочных проб, могут быть связаны с психологической неподготовленностью обследуемого к выполнению пробы или вегето–сосудистыми реакциями на нагрузку, ортостаз и гипервентиляцию, развивающуюся при мышечной работе. Они возникают, в основном у молодых, вегетативно лабильных людей.

В некоторых случаях нагрузочные пробы провоцируют тяжелую коронарную недостаточность у лиц со скрыто протекающей патологией сердца. Описаны случаи внезапной коронарной смерти, развития острого инфаркта миокарда, отека легких, фибрилляции желудочков. Врачи, проводящие пробы, должны владеть методами оказания неотложной помощи, а кабинет должен быть оснащен дефибриллятором, аппаратом искусственного дыхания и набором медикаментов.

     Функциональные нагрузочные пробы являются серьезной и ответственной процедурой. Однако они гораздо менее опасны, чем инвазивные методы, достаточно информативны и очень важны в клинической практике.

Таким образом, функциональные пробы имеют большое значение в диагностике, дифференциальной диагностике, лечении и профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Контрольные вопросы

1. Что представляют собой электрокардиографические пробы с физической нагрузкой и для чего они проводятся?

2. Каковы показания к проведению нагрузочных ЭКГ–тестов?

3. Каковы противопоказания к проведению проб с физической нагрузкой?

4. Какие существуют разновидности нагрузочных ЭКГ–проб? В чем их преимущества и недостатки?

5. Какова методика проведения велоэргометрической пробы?

6. Каковы критерии прекращения велоэргометрической пробы?

7. Как оценивают изменения ЭКГ, возникающие в ходе велоэргометрической пробы?

8. Как оценивается гемодинамическая реакция на физическую нагрузку в ходе велоэргометрической пробы?

9. По каким показателям судят о физической работоспособности обследуемых?

10.  Каковы варианты трактовки пробы с физической нагрузкой?

 

Ситуационные задачи:

1. Больной И., 40 лет, обратился к кардиологу с жалобами на ощущение

давления, тяжести в области сердца, беспокоящие в течение последних двух недель на фоне стрессовой ситуации и не связанные с физической нагрузкой. Пробовал купировать их нитроглицерином, валидолом - без достаточного эффекта. Физически активен, нагрузки переносит легко. При осмотре обращает на себя внимание избыточная масса тела. При исследовании внутренних органов патологии не выявлено, признаки сердечной недостаточности отсутствуют. АД– 136/78 мм рт. ст., ЧСС– 81 сокр./мин. На ЭКГ– синдром ранней реполяризации желудочков.

С целью исключения дебюта ИБС с атипичным болевым синдромом больному проведена велоэргометрическая проба. Регистрация ЭКГ в ходе пробы осуществлялась в шести грудных отведениях. Исходная ЧСС составила 75 сокр./ мин., АД– 126/80 мм рт.ст. Проба проводилась по непрерывной ступенчатой схеме с продолжительностью каждой ступени 3 мин, начиная с мощности 50 Вт. На 3-й минуте первой ступени ЧСС возросла до 120 сокр./ мин., АД составило 156/84 мм рт.ст., на 3-й минуте второй ступени (100 Вт) – соответственно 147 сокр./ мин. и 182/88 мм рт.ст., на 2-й минуте третей ступени (150 Вт) ЧСС достигла запланированной субмаксимальной величины 156 сокр./ мин. при уровне АД 196/90 мм рт. ст. Неприятных субъективных ощущений при проведении теста не возникало. Во время отдыха отмечалось некоторое замедление восстановления ЧСС, которая на 5-й минуте все еще составляла 104 сокр./ мин., в то время как АД вернулось к исходному уровню уже к 3-й мин. восстановительного периода. Ишемических изменений ЭКГ и клинических признаков коронарной недостаточности не было выявлено.

Задание:

1. Назовите причину прекращения ВЭМ.

2. Дайте оценку результатов проведенной ВЭМ.

3. Определите тип гемодинамической реакции на физическую нагрузку.

4. Определите физическую работоспособность обследуемого.

5. Поставьте предварительный диагноз и дайте рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению.

 

2. Больной К., 52 лет, наблюдался кардиологом по поводу ИБС,

постинфарктного кардиосклероза (в возрасте 49 лет перенес инфаркт миокарда). При очередном диспансерном осмотре жаловался на беспокоящие в течение последних месяцев эпизоды дискомфорта в области сердца, перебои, сердцебиение при эмоциональных и физических нагрузках. Типичную стенокардию не описывал. Пытался пользоваться нитросорбидом, корвалолом без достаточного эффекта.

     При объективном исследовании - состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое, питание среднее. Кожа и слизистые оболочки обычной окраски. Тоны сердца несколько глуховаты. В легких везикулярное дыхание. АД– 128/76 мм рт. ст., ЧСС– 62 сокр./мин. Застойных явлений не выявлено. На ЭКГ– признаки очагового кардиосклероза в области задней стенки.

Больному проведена велоэргометрическая проба. Регистрация ЭКГ в ходе пробы осуществлялась в шести грудных отведениях. Исходная ЧСС составила 56 сокр./ мин., АД– 124/72 мм рт.ст. Проба проводилась по непрерывной ступенчатой схеме с продолжительностью каждой ступени 3 мин., начиная с мощности 50 Вт. На 1-й минуте второй ступени (100 Вт) при ЧСС 130 сокр./ мин. и АД 172/86 мм рт.ст. на ЭКГ зарегистрирована частая желудочковая экстрасистолия. Нагрузка была прекращена. Частая монотопная желудочковая экстрасистолия отмечалась на 2-й и 4-й минуте восстановительного периода. К 6-й минуте отдыха ЧСС почти вернулась к исходной (72 сокр./ мин.), что сопровождалось исчезновением экстрасистол. Изменений фазы реполяризации на высоте нагрузки и в восстановительном периоде не было. 

Задание:

1. Назовите цель исследования.

2. Назовите причину прекращения ВЭМ.

3. Дайте оценку результатов проведенной ВЭМ.

4.  Поставьте предварительный диагноз и дайте рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению.

Ответы к ситуационным задачам:

1. Тест был прекращен в связи с достижением субмаксимальной ЧСС; проба

отрицательная. Физическая работоспособность умеренно снижена. Отмечалась некоторая неадекватность гемодинамической реакции на нагрузку (чрезмерный прирост ЧСС по уровням нагрузки и замедление ее восстановления), что могло объясняться вегетативной гиперреактивностью или детренированностью пациента. С учетом всех данных обследования клинический диагноз можно сформулировать как в егетативно – сосудистая дистония с кардиалгией. Рекомендуются исследование липидов крови, мероприятия по снижению массы тела, повторная ВЭМ через 6 мес., прием седативных препаратов.

2.  ВЭМ проводилась с целью исключения ишемии миокарда как причины

дискомфорта в области сердца. Данные велоэргометрического теста могут быть расценены как сомнительный (за эквивалент ишемии была принята развившаяся на высоте нагрузки частая желудочковая экстрасистолия). Учитывая явный тахизависимый характер аритмии, пациенту можно рекомендовать прием бета-адреноблокаторов.