2020-07-12
59
Проект «Лето мечты» реализуется БФПД «Спорт мечты» с использованием средств Фонда президентских грантов. Проект предусматривает отдых детей и подростков с ментальными особенностями развития без родителей. Программа включает много занятий физкультурой и спортом. Также в программе примут участие нормотипичные сверстники особых участников.
Анкету необходимо заполнить и направить на электронный адрес fondsportm@mail.ru до 10.07.2020 включительно. Ответ по анкетам будет дан не позднее 01.08.2020. Пожалуйста, на вопросы анкеты отвечайте подробно, с примерами. Эта информация поможет нам быть подготовленными и иметь соответствующую поддержку для вашего ребенка в случае необходимости.
По результатам рассмотрения анкет, мы сформируем список участников, а также резерв участников. О принятом решении мы уведомим на электронную почту, которую Вы укажете в анкете.
Летняя программа будет проходить на территории Уктусского спортивного комплекса. Проживание будет организовано в гостинице «Мансарда». Продолжительность программы 5 дней и 4 ночи, с 24.08.2020г. по 28.08.2020 г. Даты проведения программы могут измениться в соответствии с распоряжениями органов власти о ограничениях для недопущения распространения коронавируса.
Перед проведением программы отдыха, будет организовано собрание для родителей (представителей) участников программы. На собрании будет много важной и полезной информации. Присутствие одного из членов семьи на собрании является обязательным как для участников основного состава, так и для участников из резерва. При отсутствии на собрании, БФПД «Спорт мечты» оставляет за собой право исключить участника из программы и взять на его место участника из резерва.
Ответственно отнеситесь к заполнению данных в анкете. Должны быть заполнены все поля. При неполном заполнении анкеты, она будет снята с рассмотрения. Если для заполнения анкеты вам не будет хватать оставленных строк и листов – добавьте их.
| Информация о ребенке | |
| Фамилия Имя Отчество | |
| Имя, которым вы его называете | |
| Дата рождения (дд/мм/гггг)_ | |
| Пол | |
| Рост | |
| Вес | |
| Размер футболки (выделите нужный) | Взрослый: S M L XL XLL Детский: S M L XL |
| Какое учебное заведение посещает ребенок? | |
| Сопровождает ли в учебном заведении ребенка тьютор? | |
| Есть ли программа по работе с нежелательным поведением? | |
| Какие развивающие/образовательные центры (секции) посещает? | |
| Проводил ли ребенок когда-либо более 2 ночей вне дома? | |
| Посещал ли ребенок другие летние программы? Какие? | |
| Информация о родителях/опекунах: | ||
| Родитель/опекун №1 | Родитель/опекун №2 | |
| Фамилия Имя Отчество | ||
| Мобильный телефон | ||
| Рабочий телефон | ||
| Кем приходитесь ребенку | ||
| Адрес проживания | ||
| Место работы, должность | ||
| Экстренные контакты | ||
| Экстренный контакт №1 | Экстренный контакт №2 | |
| Фамилия Имя Отчество | ||
| Мобильный телефон | ||
| Рабочий телефон | ||
| Кем приходитесь ребенку | ||
| Медицинская информация (отвечайте на вопросы развернуто пжлст) | |||||||||
| Диагноз ребенка |
| ||||||||
| В каком году поставлен диагноз? |
| ||||||||
| Какой врач поставил диагноз? |
| ||||||||
| Сопутствующие диагнозы |
| ||||||||
| Общее состояние здоровья ребенка.
|
| ||||||||
| Есть ли у ребенка физические ограничения? Опишите. |
| ||||||||
| Требуют ли эти ограничения специальных условий, связанных с размещением? Опишите. |
| ||||||||
| Есть ли аллергия на продукты питания, укусы насекомых, средства от солнца, от укусов или на что-то еще? |
| ||||||||
| Есть ли склонность к образованию гематом (синяков), опрелостей на коже? |
| ||||||||
| Случаются ли у ребенка приступы, в том числе приступы эпилепсии? |
| ||||||||
| Есть ли у ребенка «шунт» или «дренаж»? |
| ||||||||
| Перенесенные операции за последние пять лет |
| ||||||||
| Подвижность самостоятельно или при помощи ( костыли/брейсы/кресло/другое) |
| ||||||||
| Есть ди у ребенка следующие особенности и заболевания: плохое кровообращение в конечностях, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, потеря сознания, потеря зрения, потеря слуха, потеря чувствительности, сложности с дыханием, быстрая утомляемость, сложности с общением, коммуникацией. |
| ||||||||
| Что свойственно вашему ребенку: враждебность, смущение, беспокойство, тревога, рассеянность, импульсивность, сложности с решением проблем, замедленность речи, неспособность следовать инструкциям, пространственная дезориентация, темпераментность, перепады настроения, снижение кратковременной памяти, снижение долговременной памяти, другое. |
| ||||||||
| Есть ли проблемы с долгим пребыванием на улице, в том числе проблемы с обувью, повышенное потоотделение и тд. |
| ||||||||
| Препараты Все лекарства участника программы должны быть написаны в этой медицинской форме. Если лекарства будут изменены или добавлены после заполнения медицинской формы, то требуется письменное уведомить нас об этих изменениях. Кроме того, все лекарства (в том числе витамины и травяные или гомеопатические средства) должны быть в их оригинальной упаковке. Просим вас отметить лекарства, которые необходимо будет хранить в холодильнике. По приезду вы должны будете сдать лекарства нашему медицинскому работнику. Все лекарства будут храниться в недоступном для детей месте в специальных контейнерах и выдаваться детям по мере необходимости медицинским работником программы. |
1.Лекарство:_____________Доза:_________ 2.Лекарство:_____________Доза:_________ 3.Лекарство:_____________Доза:_________ 4.Лекарство:_____________Доза:_________
| ||||||||
| Питание | Если ваш ребенок не ест что-то категорически, то отметьте это в анкете. Персонал не сможет готовить для каждого ребенка отдельно, но мы постараемся при возможности учесть требования диеты вашего ребенка. | ||||||||
| Есть ограничения (подчеркните) | *Вегетарианец *Безглютеновая диета *Веган *Непереносимость лактозы Другое___________________________________________________________
| ||||||||
| Нет ограничений |
| ||||||||
| Предпочтения в напитках и продуктах питания | Очень любит:
| Не ест /не пьет категорически:
| |||||||
| Коммуникация (общение) | |||||||||
| 1. Как ваш ребенок доносит свое сообщение? (подчеркните подходящий вариант) | Дополнительная информация: примеры, | ||||||||
| Использует предложения
| |||||||||
| Использует отдельные слова
| |||||||||
| Использует язык жестов
| |||||||||
| Приводит вас к вещи, которую он/она хочет
| |||||||||
| Плачет/хнычет или кричит
| |||||||||
| Использует карточки со словами
| |||||||||
| Использует специальную систему связи (доски, коммуникаторы и т. д.)
| |||||||||
| Пишет/печатает
| |||||||||
| Другое
| |||||||||
| 2. Каким образом вы доносите свое сообщение до ребенка? | |||||||||
| Используете полные предложения | |||||||||
| Используете отдельные слова | |||||||||
| Используете жесты | |||||||||
| Ребенок читает слова/тексты | |||||||||
| Другое
| |||||||||
| 3. Ваш ребенок в настоящее время использует расписание? | Дополнительная информация | ||||||||
| Нет/да (Когда и где расписание используется?)
| |||||||||
| Написанное расписание
| |||||||||
| Картинки
| |||||||||
| Фотографии
| |||||||||
| Проговариваете расписание
| |||||||||
| Другие виды расписания
| |||||||||
| Опишите, как выглядит расписание, если оно используется, или укажите другую информацию по разделу
| |||||||||
| 4. Пожалуйста, укажите и объясните, может ли ваш ребенок выразить следующие понятия: | Дополнительная информация (примеры, разъяснения) | ||||||||
| Может ли ребенок обратиться за помощью?
| |||||||||
| Сообщает ли ваш ребенок, если чувствует заболевание или боль?
| |||||||||
| Сообщает ли ваш ребенок, когда ему что-либо не нравится?
| |||||||||
| Различает ли ваш ребенок безопасные/опасные ситуации / страх, свойственный опасным ситуациям? Если нет, объясните.
| |||||||||
| Другая информация по разделу
| |||||||||
| 5.Общие социальные / эмоциональные реакции | Да/нет (примеры, разъяснения, особые ритуалы и последовательности ваших действий при чрезмерных реакциях) | ||||||||
| ребенок предпочитает быть в одиночестве | |||||||||
| ребенок не любит, когда к нему прикасаются | |||||||||
| ребенок плачет без видимой причины | |||||||||
| ребенка беспокоит чрезмерный шум или свет, или запах | |||||||||
| ребенок цепляется за других людей
| |||||||||
| ребенок расстраивается, если происходит смена деятельности | |||||||||
| ребенок смеется без всякой видимой причины | |||||||||
| ребенок чрезмерно тревожный | |||||||||
| ребенку не нравятся какие-то слова (если да, укажите какие) | |||||||||
| ребенок негативно реагирует на какие то помещения (столовая, туалет и тд) |
| ||||||||
| ребенок негативно реагирует на каких-то людей (врачей, высоких мужчин, маленьких детей и тд) |
| ||||||||
| Ребенок чрезмерно привязан к каким то предметам, ритуалам (игрушка, книжка и тд) |
| ||||||||
| ребенок нуждается в постоянном общении или наоборот, общение его утомляет |
| ||||||||
| Что пугает или расстраивает вашего ребенка? (животные, темнота, молнии и т.п.) |
| ||||||||
| Другая важная информация |
| ||||||||
| Навыки самообслуживания | |||||||||
| 1. Прием пищи | Да/нет (примеры, разъяснения) | ||||||||
| Ребенок может использовать всю посуду, независим во время приема пищи |
| ||||||||
| Ребенок может использовать столовые приборы (подчеркнуть) | Ложку, вилку, нож | ||||||||
| Ребенок пьет из чашки без посторонней помощи |
| ||||||||
| Ребенок жует и глотает без проблем |
| ||||||||
| Ребенок имеет плохой аппетит |
| ||||||||
| Ребенок имеет излишний аппетит |
| ||||||||
| Ребенок ест быстро, если да, то сколько по времени |
| ||||||||
| Ребенок ест медленно, если да, то сколько по времени |
| ||||||||
| Другое (наличие/отсутствие соусов, размеры порций, потребность в нарезании пищи, необходимые напитки и тд)
|
| ||||||||
| 2. Туалет | Да/нет | Дополнительная информация (примеры, разъяснения) | |||||||
| ребенок полностью подготовлен к туалету, использует туалет самостоятельно |
| ||||||||
| ребенок частично подготовлен к туалету, нуждается в напоминании (указать, как часто нужно напоминать, привести пример, как это делаете вы) |
| ||||||||
| ребенок нуждается в помощи, используя туалет (опишите помощь, в которой нуждается ребенок) |
| ||||||||
| ребенок будет использовать слишком много туалетной бумаги или засорит туалет |
| ||||||||
| ребенок нуждается в полной помощи/полное сопровождение в туалете |
| ||||||||
| ребенок совсем не подготовлен к туалету (носит памперс) (укажите подробную информацию как часто меняется памперс, опишите процедуру смены) |
| ||||||||
| Как долго занимает для вашего ребенка пользование туалетом, как правило? |
| ||||||||
| Как часто нужно, чтобы ваш ребенок посещал туалет? |
| ||||||||
| Как ваш ребенок дает знать, что он/она должен пойти в туалет? |
| ||||||||
| Если ваш ребенок не подготовлен к ночному туалету, какие меры предосторожности вы принимаете (используете памперс, просыпаетесь в определенное время...)?
|
| ||||||||
| Другое |
| ||||||||
| 3. Одевание и раздевание | Да/нет | Дополнительная информация (примеры, разъяснения) | |||||||
| ребенок самостоятелен в процессах одевания/раздевания |
| ||||||||
| ребенок нуждается в помощи с одеванием (т.е. нужно ему показывать, где грязная одежда, где - чистая) |
| ||||||||
| ребенок может выбрать одежду, соответствующую погоде |
| ||||||||
| ребенок может одеваться самостоятельно |
| ||||||||
| ребенок нуждается в помощи в одевании: | ___ футболки ___ брюк ___ носок ___ белья | ||||||||
| ребенок может самостоятельно закрепить: | ___ пуговицы ___ заклепки ___ молнии | ||||||||
| ребенок может: | __ одеть обувь ___ завязать шнурки | ||||||||
| ребенок может полностью раздеться |
| ||||||||
| ребенок может раздеться частично
|
| ||||||||
| ребенку требуется много помощи в раздевании
|
| ||||||||
| Как долго для вашего ребенка занимает процесс одевания, как правило? |
| ||||||||
| какая помощь должна быть оказана вашему ребенку в одевании и / или раздевании, опишите
|
| ||||||||
| 4. Уход за собой | Да/нет | Дополнительная информация (опишите подробно, какая помощь требуется ребенку) | |||||||
| ребенок самостоятелен в уходе за собой |
| ||||||||
| ребенок нуждается в помощи в расчесывании/заплетанию волос
|
| ||||||||
| ребенок нуждается в помощи с женской гигиеной
|
| ||||||||
| ребенок нуждается в помощи в чистке зубов
|
| ||||||||
| ребенок нуждается в помощи в бритье
|
| ||||||||
| как много времени обычно требуется для завершения процедуры ухода?
|
| ||||||||
| в какой помощи по уходу за собой ваш ребенок нуждается, опишите
|
| ||||||||
| 5. Купание | Да/нет | Дополнительная информация (примеры, разъяснения) | |||||||
| ребенок охотно принимает душ |
| ||||||||
| ребенок принимает душ, но не будет инициировать сам /нужно напомнить |
| ||||||||
| ребенок сопротивляется приему душа
|
| ||||||||
| ребенок принимает только ванны |
| ||||||||
| Обратите внимание: ванны не доступны (опишите альтернативные способы купаться) | |||||||||
| ребенок нуждается в помощи в принятии душа купании
|
| ||||||||
| ребенок нуждается в помощи в мытье волос
|
| ||||||||
| ребенок нуждается в помощи в сушке волос
|
| ||||||||
| ребенок является полностью самостоятельным при купании |
| ||||||||
| Отметьте, как часто ребенок моет голову |
| ||||||||
| Как много времени занимает купание вашего ребенка/принятие душа, как правило? |
| ||||||||
| Пожалуйста, опишите типичную процедуру купания вашего ребенка, в том числе время дня и специальную помощь, которая может быть нужна: |
| ||||||||
| 6. Сон | Да/нет | Дополнительная информация (примеры, разъяснения) | |||||||
| ребенок засыпает без проблем |
| ||||||||
| ребенок засыпает с трудом, но хорошо спит до утра
|
| ||||||||
| ребенок не спит крепко до утра
|
| ||||||||
| ребенок мало спит, часто просыпается ночью
|
| ||||||||
| ребенок часто встает с постели в ночное время
|
| ||||||||
| ребенок спит со включенным светом
|
| ||||||||
| ребенок делает много шума в ночное время
|
| ||||||||
| ребенок может бродить по ночам
|
| ||||||||
| Как много времени обычно требуется, чтобы уложить ребенка спать? |
| ||||||||
| Нужно ли, чтобы ваш ребенок был разбужен и сопровожден в туалете в течение ночи? |
| ||||||||
| Если да, то как часто? |
| ||||||||
| Что вы делаете, если ваш ребенок мочит постель? |
| ||||||||
| Опишите типичный процесс засыпания вашего ребенка? Какие дополнительные условия необходимы (ритуал,свет, тишина и тд) |
| ||||||||
| Поведение | |||||||||
| Пожалуйста, укажите, бывает ли такое поведение у вашего ребенка. Если да, то напишите, как часто это случается, как именно проявляется, в каких случаях и что вы при этом делаете. Мы ценим наиболее точную информацию о поведении вашего ребенка и информацию о том, как на него реагировать, чтобы не доставлять дискомфорта всем участникам лагеря. Пожалуйста, дайте подробную информацию. Прикрепите дополнительные листы, если это необходимо. | |||||||||
| Поведение | Нет | Редко | Часто | Что вы делаете, когда это происходит (Заполните обязательно!!!) | |||||
| 1 | Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит себя |
|
| ||||||
| 2 | Ребенок стучит по своей голове/головой |
|
| ||||||
| 3 | Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит других |
|
| ||||||
| 4 | Ребенок хватает других людей |
|
| ||||||
| 5 | Ребенок касается других неуместно |
|
| ||||||
| 6 | Ребенок бросает вещи |
|
| ||||||
| 7 | Ребенок берет личные вещи других людей |
|
| ||||||
| 8 | Ребенок убегает. Были ли случаи, когда ребенок убегал от вас, из дома, из школы и тд. Были ли случаи привлечения полиции, поисковых отрядов и т. д. Опишите подробно все случаи. Это важно!!! |
|
| ||||||
| 9 | Ребенок забирается на мебель |
|
| ||||||
| 10 | Ребенок использует ненормативную лексику |
|
| ||||||
| 11 | Ребенок отказывается ходить или принимать участие в деятельности |
|
| ||||||
| 12 | У ребенка есть трудности с переходами |
|
| ||||||
| 13 | Ребенок спорит с взрослыми |
|
| ||||||
| 14 | Ребенок плюет на других |
|
| ||||||
| 15 | Ребенок выливает на других жидкости |
|
| ||||||
| 16 | Ребенок снимает с себя одежду/ раздевается на людях. |
|
| ||||||
| 17 | Ребенок выставляет себя на публике |
|
| ||||||
| 18 | Ребенок мастурбирует на публике |
|
| ||||||
| 19 | Может ли ребенок съесть несъедобное |
|
| ||||||
| 20 | Другое
|
|
| ||||||
