Лактацидотическая (молочнокислая) кома

Лактатацидотическая (молочнокислая) кома является достаточно редким осложнением сахарного диабета, развивается вследствие избыточного накопления в крови и тканях молочной кислоты и вызываемого ею ацидоза. Нередко лактат-ацидоз может сочетаться в 10-20% случаев с кетоацидозом и почти в 50% случаев с гиперосмолярным состоянием, что значительно ухудшает состояние пациентов. Лактат-ацидоз (ЛА) или молочнокислый ацидоз – неспецифический синдром, его причины разнообразны.

Основная причина – смешанная: усиление образования и снижение утилизации лактата и гипоксия. Лактат-ацидоз – метаболический ацидоз с большой анионной разницей (≥ 10) и уровнем лактата в крови > 4 ммоль/л (по некоторым определениям > 2 ммоль/л).

Чаще всего при сахарном диабете развивается лактат- ацидоз смешанной этиологии (тип А, В), в патогенезе которого участвуют несколько провоцирующих факторов. Следует также дифференцировать понятия бигуанид-индуцированный и бигуанид-ассоциированный лактат-ацидоз. Под последним следует понимать такой лактат-ацидоз, в патогенезе которого прием бигуанидов играет не главную, а второстепенную роль.

Этиология

Лактацидотическая кома развивается, как правило, у больных пожилого и старческого возраста, страдающих сахарным диабетом 2 типа, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями печени, почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, хроническим алкоголизмом, сопровождающимися тканевой гипоксией. Лактат-ацидоз представляет собой универсальную патологическую реакцию на ситуации, связанные с любым видом гипоксии. Факторы, провоцирующие развитие лактат-ацидоза

при сахарном диабете:

- повышенное образование лактата (прием бигуанидов, выраженная декомпенсация сахарного диабета, диабетический кетоацидоз, ацидоз другого генеза);

- снижение клиренса лактата и/или бигуанидов (нарушение функции печени, почек, алкогольная интоксикация, внутривенное введение рентгеноконтрастных средств);

- тканевая гипоксия (хроническая сердечная недостаточность, облитерирующие заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания органов дыхания, анемия, тяжелые инфекции);

- сочетанное действие нескольких факторов, ведущих к накоплению лактата (острый стресс, выраженные поздние осложнения сахарного диабета, тяжелое общее состояние, возраст старше 65 лет, запущенные стадии злокачественных новообразований);

- беременность.

Патогенез

В условиях длительной гипоксии и усиления анаэробного гликолиза образование молочной кислоты значительно превалирует над процессами ее утилизации. В норме лактат, образующийся в эритроцитах, коже, мышцах и кишечнике, метаболизируется в почках и печени. В условиях гипоксии в превращениях гликогена преобладает анаэробная фаза, что ведет к большому расходованию гликогена с избыточным образованием молочной кислоты. Гипоксия и функциональная недостаточность печени тормозят ресинтез лактата в гликоген и переход молочной кислоты в пировиноградную. Кроме того, пируват восстанавливается в лактат, что усугубляет явления ацидоза. Дефицит инсулина создает предпосылки для повышенного образования пирувата и лактата из аминокислот, ведет к угнетению активности пируватдегидрогеназы. Значительное накопление лактата в плазме и тканях приводит к выраженному ацидозу. Возникающий метаболический ацидоз и нарушения энергетического обмена способствуют развитию молочнокислой комы. Лактат-ацидоз оказывает блокирующее действие на адренергические механизмы регуляции сердечно-сосудистой системы, в результате чего развивается периферическая вазодилатация, снижается сократительная функция миокарда, развивается коллапс, шок.

Клиника

Лактацидотическая кома развивается достаточно быстро, в течение нескольких часов. У больных появляется жажда, тошнота, рвота, слабость, головные боли, боли в животе, диффузные мышечные боли, не купирующиеся анальгетиками, учащение дыхания, боли в области сердца, не купирующиеся антиангинальными препаратами. Потере сознания иногда предшествует возбуждение и бред. Развивается дыхание Куссмауля. Клиническая картина характеризуется, как правило, симптомами острой сердечно-сосудистой недостаточности. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком. Пульс частый, иногда аритмичный. Снижается артериальное давление, возникает коллапс с олигурией и анурией, гипотермия, шок. Возможно развитие тромбозов.

Диагностика

Диагноз основывается на клинической картине, наличии тяжелого метаболического ацидоза с гиперлактацидемией и 24 повышением отношения лактат/пируват без кетоза и выраженной гипергликемии. Содержание в крови молочной кислоты поднимается более 2 ммоль/л (специфический признак – более 4, 0 ммоль/л) при норме – 0, 4-1, 4 ммоль/л. Характерно снижение резервной щелочности крови, сдвиг рН в сторону ацидоза (<7, 3), снижение бикарбонатов крови (НСО3 - < 18 мэкв/л) в сочетании с дефицитом анионов (Nа+ - (Сl- +НСО3 -) > 10-15 мэкв/л). Наряду с лактатацидемией отмечается пируватемия (от 0, 3 до 0, 5 ммоль/л) при умеренной гипергликемии, отсутствие кетонемии и ацетонурии. Лактат-ацидоз следует дифференцировать с кетоацидозом, почечным ацидозом, а так же интоксикацией салицилатами, отравлением метанолом и этиленгликолем. Необходимо определение уровня кетоновых тел, креатинина, мочевины, фосфатов в крови, что помогает в диагностике кетоацидоза и уремического ацидоза. При интоксикации салицилатами вначале может быть дыхательный алкалоз, затем развивается ацидоз с повышением содержания лактата, пирувата и ацетоацетата. Определение концентрации салицилатов в крови так же помогает правильной диагностике.

Основные компоненты:

- уменьшение образования лактата,

- выведение из организма лактата и бигуанидов (если применялись),

- борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями,

- устранение провоцирующих факторов.

На догоспитальном этапе: в/в инфузия 0, 9% NaCl.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

Уменьшение продукции лактата осуществляется внутривенной инфузией инсулина короткого действия со скоростью 2-5 ЕД/час в/в в зависимости от уровня гликемии (или 10-20 ЕД каждые 4 часа) и введением 5% глюкозы по 100- 125 мл в час. Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись): единственное эффективное мероприятие – гемодиализ с использованием безлактатного буфера, позволяет сохранить жизнь до 60% больных с лактат-ацидозом. Если причиной лактат-ацидоза явилась острая передозировка метформина, показана его отмена и введение сорбентов (активированный уголь или другой сорбент перорально или через зонд). Для проведения регидратации используют изотонический раствор NаСl до 1 л в сутки, 5% раствор глюкозы по 100-250 мл/час (до 1 л с сутки), что способствует стимуляции аэробного гликолиза. Восстановление КЩС: Для устранения избытка СО2 проводится ИВЛ в режиме гипервентиляции (цель: рСО2 25-30 мм. рт. ст.). Введение бикарбоната натрия только при рН < 7, 0 (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата) – не более 100 мл 4% раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО2, образующегося при введении бикарбоната. При выраженной сердечно-сосудистой недостаточности или инфаркте миокарда, когда применение бикарбоната натрия противопоказано, для 26 борьбы с ацидозом используется трисамин. Препарат проникает в клетки организма быстрее, чем бикарбонат, снижает концентрацию водородных ионов и повышает щелочной резерв крови. Вводится в/в в виде 3, 66% раствора из расчета 500 мл в час (до 2, 5 л в сутки). Показано введение 1% раствора метиленового синего – в/в 50-100 мл (2, 5 мг/кг массы тела), который связывает ионы водорода, стимулирует переход молочной кислоты в пировиноградную. Полезны также инсуффляции увлажненного кислорода и в/в введение кокарбоксилазы по 100 мг 2 раза в день. Борьба с шоком и гиповолемией проводится по общим принципам интенсивной терапии с использованием объемзамещающих жидкостей и вазопрессоров.

Лечение лактатацидемической (молочнокислой) комы:

В настоящее время не существует эффективных методов терапии лактатацидемической комы. Основная цель лечения – коррекция нарушений циркуляции и устранение артериальной гипотензии, другой важный момент – коррекция ацидоза. С этой целью обычно необходимо вводить большее количество бикарбоната натрия, часто превышающее 1000 ммоль, что, в свою очередь, может повышать содержание натрия в организме и диктовать необходимость проведения гемодиализа или перитонеального диализа для коррекции гипернатриемии. Эффективность применения других терапевтических средств при лактатацидозе, таких как дихлорацетата (активатора пируват дегидрогеназы), буферных растворов или метиленового синего, остается недоказанной.