Дифференциальная диагностика основных патологических синдромов в нефрологии

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 4.

Зав. каф. д. м. н. п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ

ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В НЕФРОЛОГИИ.

(продолжительность занятия 12 часов, первое занятие 4 часа)

Владикавказ     2014 – 2015 у ч. год.

 

 

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В НЕФРОЛОГИИ.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: повысить уровень (качество) знаний и умения студентов в дифференциальной диагностике основных патологических синдромов в нефрологической клинике, в частности мочевого синдрома (протеинурии).

Студенты должны уметь:

1. уметь выделить основные синдромы при заболеваниях органов мочевыделения и ключевые моменты анамнеза, на основании жалоб, анамнеза и объективного статуса поставить предварительный диагноз о наличии у больного заболевания почек;

2. обосновать необходимость дополнительных исследований;

3. выделить мочевой синдром; определить нозологическую основу выявленного синдрома;

4. определить объем терапевтической помощи (патогенетическое, симптоматическое лечение, лечение осложнений).

 

          МОТИВАЦИЯ АКТУАЛЬНОСТИ ТЕМЫ.

Выявление ведущего синдрома или совокупности синдромов - важный раздел диагностики различных заболеваний. На этом этапе делают попытку свя­зать воедино ряд клинических, лабораторных и полученных с помощью специальных методов исследования данных, что в ко­нечном итоге, с одной стороны, позволяет в определённой сте­пени представить патогенез основных проявлений болезни у дан­ного больного, с другой - наметить пути дифференциальной диагностики,т.е. определить нозологическую основу выявленно­го синдрома.

Такой принцип диагностики важен ещё и потому, что клини­ческий анализ синдромов помогает оценить состояние больного в целом и определить объём терапевтической помощи (патогенети­ческое, симптоматическое лечение, лечение осложнений). Всё это позволяет признать синдромный подход важным способом при­ближения врача к установлению правильного диагноза и выбору рационального лечения.

В нефрологической практике выделяют ряд синдромов:

• мочевой;

• нефротический;

• гипертонический;

• остронефритический;

 ·ОПН;

• ХПН;

• синдром канальцевых дисфункций.

Некоторые синдромы (например, нефротический, гипертони­ческий) представляют собой развёрнутую клиническую картину болезни, когда у больных, как правило, имеются определённые жалобы и многочисленные проявления заболевания. Для диагнос­тики других синдромов необходимо использовать специальные методы исследования.

В ряде случаев указанные синдромы могут быть следствием од­ностороннего поражения почек, симулирующего двусторонний процесс, поэтому необходимо всегда помнить об асимметричных поражениях почек. Следует иметь в виду нередкую эфемерность синдрома, который может впервые возникнуть в начале болезни, а затем не повторяться (например, нефротический синдром). Так­ая возможность заставляет с особой тщательностью изучать анамнез больного, так как сроки существования того или другого синд­рома нередко определяют прогноз и особенности лечения.

Определение уровня подготовки студентов. Второй уровень знаний:

методы контроля- письменный опрос (20 мин.). Студенты должны знать основные вопросы этиологии, патогенеза, клиники и диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей, выделить мочевой синдром, в частности протеинурию, определить вид протеинурии. Основные лекарственные препараты применяемые для лечения заболеваний почек, механизмы их действия; студенты должны уметь- владеть пропедевтическими навыками.

 

Доклад студентов-кураторов в палате. При докладе больного студенты должны обратить внимание на жалобы, анамнез заболевания, данные объективного осмотра. Особое внимание студенты должны обратить на основные синдромы у курируемого больного, провести дифференциальную диагностику, т.е. определить нозологическую основу выявленного мочевого синдрома- протеинурии.

Для нефрологического диагноза огромное значение имеет выявление протеинурии и гематурии.

Протеинурия - важный и самый частый симптом поражения почек, требующий тщательного обследования больного. Исследо­вание мочи с помощью тест-полосок позволяет выявить протеину­рию только в том случае, если выделение белка превышает 0,3 г/л. если с помощью тест-полосок протеинурию выявляют повторно, то определяют суточные потери белка с мочой. В норме выделе­ние белка с мочой у взрослых не превышает 150 мг/сут, а у детей до 10 лет - 100 мг/сут. При наличии выраженной лейкоцитурии и осо­бенно гематурии положительная реакция на белок может быть след­ствием распада форменных элементов при длительном стоянии мочи; в этой ситуации патологическая протеинурия - протеинурия, пре­вышающая 0,3 г/сут. Осадочные белковые пробы могут давать ложно ­положительные результаты при наличии в моче йодистых конт­растных веществ, большого количества аналогов пенициллина или цефалоспорина, метаболитов сульфаниламидов. Протеинурия свы­ше 3 г/сут приводит к развитию нефротического синдрома.

В моче при болезнях почек обнаруживают различные плазмен­ные белки - как низкомолекулярные (альбумин, церулоплазмин, трансферрин и др.), так и высокомолекулярные (a₂-макроглобулины, γ-глобулины). В зависимости от содержания определённых белков в плазме и моче выделяют селективную и неселективную протеинурию (термин условный, правильнее говорить о селектив­ности выделения белковых фракций, селективности их клиренса).

• Селективной называют протеинурию, представленную белка­ми с низкой молекулярной массой (не более 65 000), в основ­ном альбумином.

• Неселективная протеинурия характеризуется повышением клирен­са средне- и высокомолекулярных белков (в составе белков мочи преобладают α 2-макроглобулины, β-липопротеиды, γ-глобулины).

Кроме плазменных белков в моче можно определить белки по-

чечного прvоисхождения - мукопротеин Тамма-Хорсфалла, сек­ретируемыи эпителием извитых канальцев.

КЛУБОЧКОВАЯ (ГЛОМЕРУЛЯРНАЯ) ПРОТЕИНУРИЯ

При патологии почек протеинурия чаще всего связана с повы­шенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капил­ляры - так называемая клубочковая (гломерулярная) протеинурия. Фильтрация белков плазмы через стенку капилляров зависит от структурного и функционального состояния стенки клубочковых капилляров, свойств белковых молекул, давления и скорости кро­вотока, определяющих СКФ.

Стенку клубочковых капилляров составляют эндотелиальные клетки (с округлыми отверстиями между клетками), трёхслойная базальная мембрана - гидратированный гель, а также эпителиаль­ные клетки (подоциты) со сплетением «ножковых» отростков. Бла­годаря такому сложному строению клубочковая капиллярная стен­ка может «просеивать» плазменные молекулы из капилляров в пространство капсулы клубочка, причём эта функция «молекуляр­ного сита» в значительной степени зависит от давления и скорости тока в капиллярах. В патологических условиях размеры. «пор» могут увеличиваться, отложения иммунных комплексов могут вызывать локальные изменения капиллярной стенки, повышающие её про­ницаемость для макромолекул.

Помимо механических препятствий (размеры «пор») имеют зна­чение и электростатические факторы. БМК заряжена отрицатель­но; отрицательный заряд несут на себе и ножки подоцитов. В нор­мальных условиях отрицательный заряд клубочкового фильтра отталкивает анионы - отрицательно заряженные молекулы (в том числе молекулы альбумина). Потеря отрицательного заряда способ­ствует фильтрации альбумина. Высказывается предположение, что в организме больных с болезнью минимальных изменений клубоч­ков и фокально-сегментарным гломерулосклерозом вырабатывают­ся некие вещества, изменяющие заряд БМК и ножек подоцитов. Предполагается, что слияние ножковых отростков - морфологи­ческий эквивалент потери отрицательного заряда. 

Клубочковую протеинурию наблюдают при большинстве заболеваний почек - при гломерулонефритах, амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных вен, а также при гипертонической болезни, атеросклеротическом нефроскле­розе, «застойной» почке.