Канальцевая протеинурия

Канальцевая (тубулярная) протеинурия возникает реже. Она свя­зана  с неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нор­мальных клубочках. Количество выделяемого белка редко превы­шaeт  2 г/сут, белок представлен альбумином, а также фракциями с ещё более низкой молекулярной массой (лизоцимом, β-2-микроглобулином, рибонуклеазой, свободными лёгкими цепями иммуноглобулинов), отсутствующими у здоровых лиц и при клубочковой (гло­мерулярной) протеинурии в связи со 100% реабсорбцией эпителием извитх канальцев. Характерный признак канальцевой (тубуляр­ной) протеинурии - преобладание β-2-микроглобулина над альбу­мином, а также отсутствие высокомолекулярных белков.

Канальцевую протеинурию наблюдают при поражении почеч­ньrx канальцев и интерстиция - при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, калийпенической почке, при остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата, врож­дённых тубулопатиях (синдром Фанкони).

ПРОТЕИНУРИЯ ПЕРЕПОЛНЕНИЯ

Протеинурия переполнения развивается при повышенном об­разовании плазменных низкомолекулярных белков (лёгких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина), которые фильтру­ются нормальными клубочками в количестве, превышающем спо­собность канальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при миеломной болезни (протеинурия Бенс-Джонса; миоглобинурии. Пример такой протеин­урии - лизоцимурия, описанная у больных с лейкозом.

Разграничение типов протеинурии может быть проведено лишь с помощью определения белковых фракций в моче (биохимичес­ким и иммуногистохимическим методами).

При брайтовом (несистемном) и волчаночном гломерулонефрите, диабетическом гломерулосклерозе протеинурия обычно со­четается с эритроцитурией; чисто протеинурические формы ред­ки. Для амилоидоза почек, тромбоза почечных вен, а также для гипертонической болезни более характерна изолированная про­теинурия (или протеинурия, сочетающаяся с незначительной эрит­роцитурией). При геморрагической пурпуре Шёнлейна-Геноха, узелковом полиартериите эритроцитурия обычно выражена боль­ше, чем протеинурия.

Кроме того, протеинурия может иметь внепочечное происхож­дение - быть следствием распада клеток при заболеваниях моче­вых путей или половых органов, при длительном стоянии мочи (ложная протеинурия).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОТЕИНУРИИ

Следует иметь в виду возможность возникновения функцио­нальных протеинурий, точные механизмы патогенеза которых не установлены. К ним относят ортостатическую протеинурию, идиопатическую преходящую протеинурию, протеинурию напря­жения и лихорадочную протеинурию.

Ортостатическая протеинурия

Для неё типично появление белка в моче при длительном сто­янии или ходьбе с быстрым исчезновением в горизонтальном по­ложении.

Характеристика протеинурии: обычно не превышает 1 г/сут, клубочковая, неселективная, механизм её возникновения не ясен. Чаще наблюдают в юношеском возрасте, у половины больных ис­чезает через 5-1 О лет.

Диагноз ортостатической протеинурии ставят при наличии сле­дующих критериев:

• возраст больного в пределах 13-20 лет;

• изолированный характер протеинурии - отсутствие других при­знаков поражения почек (других изменений мочи, повышения АД, изменений сосудов глазного дна);

• исключительно ортостатический характер протеинурии _ в ана­лизах мочи, взятых сразу после пребывания больного в гори­зонтальном положении (в том числе утром до подъёма с посте­ли), белок отсутствует.

Для подтверждения диагноза необходимо провести ортостати­ческую пробу. Мочу собирают утром перед подъёмом с постели, затем - после 1-2-часового пребывания в вертикальном положе­нии (ходьба, желательно с гиперлордозом, с палкой за спиной для выпрямления позвоночника). Проба дает ещё более точные резуль­таты, если утренняя (ночная) порция мочи выливается (так как в мочевом пузыре может быть остаточная моча), а первая порция собирается после 1-2-часового пребывания обследуемого в гори­зонтальном положении.

Идиопатическая преходящая протеинурия

В юношеском возрасте можно наблюдать также идиопатичес­кую преходящую протеинурию, обнаруживаемую у здоровых в ос­тальном лиц при медицинском обследовании и отсутствующую при последующих исследованиях мочи.

Протеинурия напряжения

Протеинурия напряжения, выявляемая у 20% здоровых лиц (в том числе спортсменов) после резкого физического напряжения с обнаружением белка в первой собранной порции мочи, имеет ту­булярный (канальцевый) характер.

Предполагают, что механизм данной протеинурии связан с пе­рераспределением тока крови и относительной ишемией прокси­мальных и дистальных канальцев.

Лихорадочная протеинурия

Лихорадочную протеинурию наблюдают при острых лихора­дочных состояниях, особенно у детей и лиц старческого возрас­та; она носит преимущественно гломерулярный характер. Меха­низмы этих видов протеинурии мало изучены. Предполагают возможную роль повышения клубочковой фильтрации наряду с преходящим поражением клубочкового фильтра иммунными ком­плексами.