Диуретическая терапия

Лечение мочегонными средствами при нефротическом син­дроме следует проводить осторожно, так как форсированный диу­рез может вызвать гиповолемический коллапс. При гиповолемиче­ском варианте нефротического синдрома диуретики противопока­заны. При отсугствии mповолемии показаниями к назначению диуретиков являются (И. Е. Тареева, Л. Р. Полянцева, И. М. Ку­тырина, 1994):

·нарушение функции дыхания;

·нарушение функции кровообращения;

 • выраженный отечный синдром, нарушающий физическую активность больного;

 • выраженные трофические изменения кожи, вызванные мас­сивными    отеками;

 • постоянный психоэмоциональный стресс вследствие массив­ных отеков.

Лечение отеков можно начинать с назначения тиазидовых диуретиков в следующих дозах: гипотиазид - 25-100 мг в день, циклометиазид - 0.5-1.5 мг в день, бринальдикс - 20-60 мг в день, гигротон - 25-100 мг в день (дозы постепенно увеличивают при отсугствии эффекта, при этом необходим контроль за АД и возможными симптомами гипокалиемии).

При отсутствии эффекта от применения тиазидовых диурети­ков переходят к лечению более мощными петлевыми диуретиками: фуросемидом, этакриновой кислотой, буметанидом.

Фуросемид назначается внутрь в начальной дозе 20-40 мг, максимальная доза фуросемида - 400-600 мг. При отсугствии эф­фекта от перорального приема фуросемида препарат вводят внут­ривенно в суточной дозе от 20 до 1200 мг (в зависимости от выра­женности отечного синдрома). Фуросемид повышает клубочковую фильтрацию, поэтому является препаратом выбора при ХПН.

Урегит (этакриновая кислота) применяется в суточной дозе от 50 до 200 мг.

Фуросемид и урегит можно комбинировать с тиазидовыми диуретиками, при этом мочегонный эффект возрастает.

Тиазидовые и петлевые диуретики можно сочетать с калий­сберегающими диуретиками - антагонистами альдостерона (при отсугствии ХПН с гиперкалиемией): верошпироном (альдактоном) в сyroчной дозе от 50 до 200-300 мг, триамтереном в сyroчной дозе от 50 до 300 мг.

Имеются готовые сочетания, включающие салуретики и ка­лийсберегающие диуретики: триампур (в 1 таблетке содержится 25 мг триамтерена и 12.5 мг гипотиазида), фурезuс (50 мг триамтерена и 40 мг фуросемида), фурсuл (фуросемид и амилорид).

Действие мочегонных препаратов усиливается под влиянием эуфuллина (введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 20 мл изо­тонического раствора натрия хлорида через 30 мин после введения фуросемида или приема его внутрь).

 

Лечение нефротического криза

Нефротический криз - внезапное развитие перитонитопо­добного синдрома с повышением температуры тела и рожеподоб­ными кожными эритемами, резко ухудшающее состояние больных с выраженным нефротическим синдромом (анасаркой, водянкой полостей, значительной гипоальбуминемией). Нефротический криз осложняет течение нефротического синдрома различной этиологии, но наиболее часто развивается у больных гломеруло­нефритом.

Лечение при нефротическом кризе включает:

·повышение осмотического давления плазмы крови (внутри­венное капельное введение реополиглюкина до 400-800 мл в сутки, 150-200 мл 20% раствора альбумина);

·внутривенное введение 90-120 мг преднизолона через каждые

3-4 ч;

·внутривенное введение гепарина по 10.000 ЕД 4 раза в день;

·лечение антибиотиками;

 

·внутривенное капельное введение 40.000 ЕД контрикала или трасилола в 596 растворе глюкозы в качестве ингибиторов ки­ниновой системы.

Предварительный диагноз: на основании ведущих жалоб и клинических проявлений, а также показателей дополнительных исследований установить наличие осложнений нефротического синдрома.

Дифференциальный диагноз: отдифференцировать в каждом конкретном случае причины развития гиповолемии, отека паренхиматозных органов, тромбоэмболии легочной артерии.

Клинический диагноз: согласно принятым классификациям с определением основного заболевания, и имеющихся осложнений в конкретном случае.

Проведение занятия в тематическом учебном классе. Разбор особенностей патогенеза, клиники и лечения имеющихся осложнений нефротического синдрома у конкретного больного. Указать основные методы немедикаментозного воздействия (диетотерапия) и основные группы лекарственных средств, используемых для лечения конкретного осложнения), механизмы их действия, основные показания и противопоказания к применению. Разбор этапов сердечно-легочной реанимации, занятие на муляжах в классе практических навыков.

Заключительная часть занятия: контроль полученных знаний - решений ситуационных задач без возможных вариантов правильных ответов.

Резюме.