Лечние нефротического синдрома

ГБОУ ВПО СОГМА

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 4.

Зав. каф. д. м. н. п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.

Методические указания для проведения практического занятия

со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ.

 (продолжительность занятия 8 часов, второе занятие 4 часа)

 

Владикавказ 2014 – 2015 уч. год.

Методические указания для проведения практического занятия со студентами  6 курса лечебного факультета по теме:

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: в процессе клинического разбора больного повысить уровень (качество) знаний и умения студентов в диагностике (дифференциальной диагностике) осложнений нефротического синдрома

 

Студенты должны уметь:

1. установить наличие нефротического синдрома у больного.

2. определить наличие осложнений нефротического синдрома.

3. назначить план обследования и индивидуальный план лечения

Мотивация актуальности темы.

Нефротический синдром часто осложняется развитием фатальных осложнений, среди которых наиболее серьезными являются гиповолемический нефротический криз, тромбоэмболические осложнения, остроая почечная недостаточность, отек паренхиматозных органов, отек головного мозга и сетчатки, развитие инфекционных осложнений (пневмонии, перитонита, сепсиса). Данные состояния требуют быстрой диагностики и неотложной интенсивной терапии.

Определение уровня подготовки студентов. Второй уровень знаний:

методы контроля – письменный опрос (20 мин). Студенты должны знать основы патогенеза и клиники осложнений нефротического синдрома, методы их предупреждения, основные подходы к лечению и принципы ургентной терапии осложнений нефротического синдром; студенты должны уметь – оказать неотложную помощь при гиповолемическом нефротическом шоке, ОПН, отеке головного мозга, тромбоэмболии легочной артерии.

Доклад студентов кураторов в палате. При докладе больного студенты должны обратить особое внимание на клинические проявления осложнений нефротического синдрома.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Тяжесть состояния при нефротическом синдроме может усугубляться рядом осложнений, среди которых наиболее серьёзными являются следующие:

• инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые);

• гиповолемический нефротический криз (шок);

• ОПН;

• отёк мозга, сетчатки;

• сосудистые осложнения, гиперкоагуляция и тромбозы.

Инфекции (пневмонии, пневмококковый перитонит, сепсис) чаще всего определяли в доантибактериальную эру прогноз больных с нефротическим синдромом; они объясняются в первую очередь снижением иммунитета и усугубляются используемой в наше время активной иммунодепрессивной терапией нефротического синдрома.

Развитию инфекции, в том числе с клинической картиной рожи, могут способствовать нарушение целостности кожных покровов (трещины в области отёчной кожи, травмы при подкожных инъекциях). Возникающее в этих случаях воспаление обычно обусловлено B-гемолитическим стрептококком (рожистое воспаление), а также стафилококком или другими грамположительными бактериями и требует лечения антибиотиками.

Рожистое воспаление следует дифференцировать от мигрирующих эритем при нефротическом кризе. Если болезненные мигрирующие рожеподобные эритемы самой различной локализации (чаще в области живота, нижних конечностей) сопровождаются выраженными абдоминальными болями, часто с перитонеальными симптомами и снижением диуреза, то можно думать о развитии так называемого нефротического криза — одного из начальных проявлений гиповолемического шока.

Нефротический криз — абактериальное осложнение нефротического синдрома, характеризующееся анорексией, рвотой и абдоминальными болями при наличии анасарки и тяжёлой гипоальбуминемии, сосудистого коллапса (гиповолемического шока). Именно гиповолемия выступает главным патофизиологическим звеном нефротического криза. Нефротический криз следует дифференцировать с сосудистым тромбозом, для которого характерны сильные боли, геморрагические высыпания, тромбоцитопения, соответствующие изменения коагулограммы (динамическое изучение коагулограммы обязательно для больного с нефротическим синдромом).

ОПН — важное, хотя и редкое осложнение нефротического синдрома. Оно развивается вследствие тромбоза почечных вен, острого криза локальной (почечной) гиперкоагуляции, гиповогмического шока, при сепсисе, на фоне терапии диуретиками и НПВС, введения больших количеств ренгеноконтрастнных веществ. У детей более частая причина ОПН — сепсис и тромбозы.

Отёк мозга при нефротическом синдроме возникает очень редко, обычно на высоте развития массивных отёков. Он проявляется вялостью, заторможенностью пациента, иногда может перерасти в кому. Прогноз серьёзный. Состояние требует немедленных реанимационных мероприятий. Отёк сетчатки глаз нередко развивается у отёчных больных. По мере уменьшения общих отёков и повышения в крови альбумина отёк сетчатки уменьшается.

Сосудистые осложнения нефротического синдрома включают периферические флеботромбозы, тромбоэмболию лёгочной артерии, тромбозы артерии почки с развитием инфарктов её паренхимы. Наконец, при нефротическом синдроме, учитывая свойственную этим больным гиперлипидемию, возможно ускорение атеросклероза с развитием ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда и инсультов.

Длительно существующий нефротический синдром независимо от его причины вызывает прогрессирование нефропатии с развитием ХПН. Стойкая «большая» протеинурия, как уже было отмечено, сама по себе повреждает почечные структуры — канальцы и интерстиций, вызывая интерстициальное воспаление и тубулоинтерстициальный склероз. При этом степень повреждения и риск прогрессирования почечной недостаточности чётко коррелируют с величиной протеинурии. Ещё раз следует подчеркнуть, что стойкая «большая» неселективная протеинурия — один из главных факторов прогрессирования хронических заболеваний почек.

Итак, нефротический синдром всегда следует рассматривать как состояние, значительно ухудшающее общий прогноз нефрологического больного и с точки зрения быстрого развития почечной недостаточности, и с точки зрения присоединения ряда осложнений, усугубляющих тяжесть состояния ещё до наступления снижения почечных функций.

ЛЕЧНИЕ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА