2020-08-05
142
КРАНИОЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГИПОТЕРМИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
14.01.20 – анестезиология и реаниматология
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Бутров А.В.
Москва – 2018
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение 3
Глава 1
1.2. Обзор литературы 9
1.2.1. Методика терапевтической гипотермии 9
1.2.2. Механизм действия гипотермии 12
1.2.4. Терапевтическая гипотермия при поражениях ГМ 15
Глава 2
Материалы и методы 25
Глава 3
Результаты собственных исследований.
3.1. Доклинический этап исследования. Исследование со
здоровыми добровольцами 42
3.2.1. Термомониторинг 44
3.2.2. Влияние КЦГ на гемодинамику и
кислородно – транспортную функцию крови 46
3.2.3. Влияние КЦГ гомеостаз КОС и ВЭБ 51
3.2.4. Нутритивная поддержка 55
3.2.5. Влияние КЦГ на неврологический дефицит
и степень инвалидизации 59
3.2.6. Осложнения и летальность 64
4. Заключение 66
5. Выводы 70
6. Список работ, опубликованных по теме диссертации 71
7. Список сокращений 73
8. Список используемой литературы 75
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Согласно данным Федеральной службы государственной статистики инсульт является одной из основных причин смерти и инвалидизации среди россиян. Так, в 2013 году, причинами смерти у 55% погибших являлись кардиоваскулярные заболевания, в том числе цереброваскулярные болезни - 16,9% [14]. При этом успехи в терапии данного заболевания весьма символичны. «Золотым стандартом» лечения инфаркта головного мозга являются методики реканализации, однако данные методы терапии резко ограничены по причинам позднего обращения больных за медицинской помощью. Известно, что за каждую минуту без лечения погибает почти 2 млн нейронов, повреждается 14 млрд синапсов и более 12 км миелинизированных волокон [112], в связи с чем время от начала клинической симптоматики заболевания до оказания специализированной медицинской помощи играет основополагающую роль в исходе данного заболевания. Требуется усиление мер как по профилактике возникновения инфаркта головного мозга, так и в обучении и улучшении информированности населения о симптомах ОНМК, и мерах, которые требуется принять для улучшения прогноза и неврологического исхода у больных. Следует упомянуть и тот факт, что реперфузия не менее пагубна для нейрона, чем сама ишемия, провоцируя развитие каскада патологических реакций [44]. При этом до сих пор нет препаратов с доказанным нейропротективным эффектом [118]. В России также отмечают значительные трудности в реабилитации данных пациентов, как на ранних этапах заболевания, так и на поздних.
Терапевтическая гипотермия показала себя, как действительно перспективный метод нейропротекции [7, 12, 15, 16]. В эффективности терапевтической гипотермии (ТГ), в том числе и нормотермии, при СЛР и у новорожденных с гипокисчески-ишемической энцефалопатией у большинства специалистов нет сомнений. Применение методик ТГ при ишемическом инсульте с целью защиты зоны пенумбры, как и при проведении реканализации, кажется оправданным, однако остается много вопросов и споры об эффективности не прекращаются. В связи с чем все исследователи призывают к проведению клинических испытаний для обеспечения достоверной доказательной базы [6,7,91].
Учитывая определенные ограничения в применении методик общего охлаждения, смещение акцента в сторону применения локальной краниоцеребральной гипотермии является весьма перспективным, как в связи с относительной простотой методики, так и вследствие возможности более глубокого и безопасного охлаждения головного мозга.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения пациентов с ишемическим инсультом путем проведения КЦГ в остром периоде.
Задачи исследования
1. Исследовать температурный баланс ГМ при КЦГ в остром периоде ишемического инсульта.
2. Исследовать влияние КЦГ на параметры гемодинамики и кислородно-транспортную функцию.
3. Исследовать влияние КЦГ на КОС и ВЭБ.
4. Исследовать влияние КЦГ на энергетические потребности организма.
5. Исследовать влияние КЦГ на уровень неврологического дефицита у пациентов в остром периоде ишемического инсульта и на степень инвалидизации в отдаленном периоде (3 мес и более).
6. Разработать алгоритм проведения КЦГ в комплексе со стандартной терапией ишемического инсульта в остром периоде с целью оптимизации лечения больных.
Научная новизна
1. Выявлено, что КЦГ в остром периоде снижает риск развития центральной церебральной гипертермии.
2. Установлено, что КЦГ снижает СВ у пациентов с ИИ. КЦГ уменьшает потребление кислорода, увеличивает рvO2 с одновременным снижением артериовенозной разницы рО2.
3. Показано, что КЦГ не вызывает нарушений КОС и ВЭБ.
4. Выявлено, что КЦГ снижает энергопотребности организма.
5. Доказано, что проведение КЦГ в остром периоде снижает неврологический дефицит и степень инвалидизации в отдаленном периоде ИИ.
6. Разработан алгоритм для проведения КЦГ в комплексе со стандартной терапией ишемического инсульта в остром периоде с целью оптимизации лечения больных.
Практическая значимость работы
Повышено качество лечения пациентов с инфарктом головного мозга путем применения КЦГ в остром периоде ИИ.
Представлены результаты, свидетельствующие о безопасности данной методики.
Разработан алгоритм проведения КЦГ в комплексе со стандартной терапией.
Использование разработанного метода терапии рекомендуется для всех стационаров, отделений реанимации и интенсивной терапии для пациентов с сосудистыми заболеваниями ГМ.
Теоретические положения, раскрытые в ходе исследования, будут использоваться при преподавании курса «анестезиологии и реаниматологии» студентам и курсантам ФГАОУ ВО Медицинского института и ФПК МР РУДН.
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационного исследования внедрены и активно применяются в ОРИТ у больных с ОНМК ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Виноградова» ДЗМ, ФГАОУ ВО Медицинский институт РУДН, ФГБУЗ ЦКБ РАН, ФГБНУ ФНКЦ РР, являющихся клиническими базами кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом медицинской реабилитации ФГАОУ ВО Медицинского института РУДН.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом медицинской реабилитации и кафедры общей патологии и патологической физиологии им. Ф.А. Фролова Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН 21 ноября 2017 г.
Материалы исследования были представлены докладами и обсуждались на научно-практических конференциях различного уровня: 7, 8 и 9 Международных научных конференциях SCIENCE4HEALTH (Москва 2016, 2017, 2018), Научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2017, 2018), Всероссийской конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2016, 2017), VIII съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Ярославль, 2017), II Съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада с участием медицинских сестер-анестезисток (Санкт-Петербург, 2017), Нейрошколе профессора А.Н. Кондратьева «Актуальные вопросы в нейроонкологии» (Санкт-Петербург, 2017 г.), совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии и кафедры общей патологии и патологической физиологии им. Ф.А. Фролова Медицинского института РУДН (21 ноября 2017 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ – 2 статьи в научных рецензируемых центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 5 тезисов.
