Методика терапевтической гипотермии

Терапевтическую гипотермию можно разделить на 2 вида: общую, при которой происходит снижение температуры «теплового ядра», и локальную. Общая гипотермия в свою очередь осуществляется инвазивными или неинвазивными методами. При инвазивном методе охлаждение осуществляют через катетер, введенный в крупный сосуд. В катетере циркулирует охлажденная жидкость, благодаря которой происходит контролируемое снижение температуры тела пациента, при этом жидкость не попадает в организм. Существуют также приборы, обеспечивающие охлаждение путем внутривенной и/или внутриартериальной инфузии охлажденных растворов с последующим забором жидкости. Внутрисосудистое охлаждение имеет некоторые преимущества по сравнению с поверхностным охлаждением, но также несет определенные риски в связи с инвазивностью. Так как не требуется поверхностного оборудования (охлаждающее одеяло или подушечки, аппликаторы и т.д.), можно проводить одновременное согревание кожного покрова, что приведет к ослаблению реакции дрожания, обеспечивая эффективное охлаждение объема активной зоны [80, 107]. Показано, что среднее время достижения ТГ значительно короче (~ 70 мин) при использовании эндоваскулярных методов по сравнению с поверхностным охлаждением (3-8 ч) [71]. Возможным объяснением этого факта является то, что поверхностное охлаждение вызывает кожную вазоконстрикцию, которая уменьшает площадь поверхности проводимости [54]. Напротив, при локальной внутриартериальной инфузии холодного раствора можно достигнуть целевых температур в течение нескольких минут. Быстрое достижение целевых температур может усилить нейропротекцию, а также расширить терапевтическое временное окно для других стратегий лечения, но для подтверждения этого необходимы дополнительные данные [78, 124]. При эндоваскулярных методах возрастает риск инфекции, а также тромбоза или диссекции сосудов, в связи с чем требуется динамический УЗ контроль за состоянием сосудов [114, 119]. В настоящее время изучаются некоторые новые методы инвазивного охлаждения. Несколько экспериментальных исследований оценили техническую осуществимость эпидурального охлаждения. Результаты были многообещающими в достижении быстрого охлаждения с неизменными физиологическими и гемодинамическими параметрами [110, 134].

Неинвазивное охлаждение осуществляется при помощи приборов с кожными аппликаторами, одеялами и т.д., благодаря которым происходит контактное чрескожное охлаждение. При этом методе, в отличие от эндваскулярного, неизбежно возникает градиент температуры ядро/поверхность тела. Поверхностное охлаждение просто в исполнении, но обычно вызывает сильную дрожь, в связи с чем требуется глубокая седация и, иногда, необходима нейромышечная блокада [80]. В настоящее время накопился большой опыт борьбы с дрожью. Для этого эффективно применяются буспирон, меперидин клонидин, дексметомидин, сульфат магния, причем рядом работ был показан синергизм эффектов буспирона и меперидина [66]. Кроме того, часто возникают сложности при поддерживании температуры тела на желаемом уровне путем поверхностного охлаждения, в связи с чем высок риск переохлаждения [55]. Активное поверхностное охлаждение с использованием системы управления температурой и обратной связи оказалось более эффективным методом для борьбы с лихорадкой у пациентов с тяжелыми неврологическими заболеваниями, чем обычные методы поверхностного охлаждения, такие как охлаждающее одеяло [94]. Основное ограничение этих устройств заключается в трудоемкости, и высокой стоимости одноразовых аппликаторов.

В связи с ограничениями методик общего охлаждения возрос интерес к возможностям регионального селективного охлаждения головы и/или шеи [110, 128]. В исследованиях было показано, что при использовании данных методик возможно охлаждение головы до 34 ° C и ниже, но для этого требуется несколько часов, что, вероятно, связано с низкой теплопроводностью черепа [21, 59]. При этом, несмотря на снижение температуры коры головного мозга, возникают сложности с охлаждением более глубоких структур мозга до того же уровня [39], но одновременное охлаждение шеи повышает эффективность охлаждения глубинных структур [72].  В отечественных аппаратах для КЦГ охлаждение достигается благодаря специализированным шлемам, в которых циркулирует холодная жидкость или газ, и происходит контактное охлаждение головы. При этой методике также охлаждение является неравномерным и возникает градиент температура кожи/глубинные структуры. При КЦГ, в первую очередь, снижается температура головного мозга, но при достаточной экспозиции холодового воздействия можно индуцировать ОТГ. При КЦГ температура мозга оказывается ниже температуры тела, тогда как при общем охлаждении температура тела ниже или равна температуре мозга [3]. По своим характеристикам КЦГ в большей степени отвечает Европейским Рекомендациям пересмотра 2010 г. и 2015 г., чем общее охлаждение, обеспечивая нейропротекцию и коррекцию лихорадки. В тоже время, КЦГ оказывается незаслуженно забытой и редко используемой методикой в связи с доминирующим мнением о том, что охладить головной мозг можно только охладив притекающую к нему кровь. Данное предположение оказывается спорным, учитывая степень снижения церебральной перфузии, а, следовательно, доставку охлажденной крови в области поражения при инсультах и нейротравме.

Существуют аппараты для гипотермии посредством введения и испарения хладоагента через носовые пазухи. Методика перспективна для внегоспитальной помощи у пациентов и позволяет увеличить временные интервалы, необходимые для оказания более специализированной помощи. Но существуют определенное количество осложнений, ограничивающих применение данной методики, включая носовое кровотечение, периорбитальную эмфизему и гематому и т.д. [37].