Нутритивная поддержка

В 2а группе пациентов с ИИ КЦГ (n=14) приводила к достоверному снижению RЕЕ через 6 часов на 17,1% и на пике гипотермии – на 18,8% (р<0,01). После окончания КЦГ все показатели возвращались к исходным значениям (табл. 22, 23). В 2б группе пациентов, которым КЦГ не проводили (n=13), достоверной динамики не было (табл. 22).

Таблица 22

Динамика энергопотребностей и респираторного коэффициента
пациентов 2а и 2б групп в течение первых 6 часов лечения

Период регистрации	REE, ккал/сут, M ± σ	RQ, M ± σ		REE, ккал/сут, M ± σ	RQ, M ± σ
	2а группа			2б группа
Исходный уровень	1654,14 ± 159,01		0,74 ± 0,02	1707,00 ± 128,10	0,74 ± 0,03
6 часов	1372,07  ± 90,40 *		0,76 ± 0,02 *	1698,00 ± 122,11	0,74 ± 0,02

 

Примечание: REE–реальные энергозатраты, RQ – респираторный коэффициент; * – статистически значимые различия при сравнении параметра с исходным уровнем, (р<0,01).

Таблица 23

Динамика энергопотребностей и респираторного коэффициента
пациентов 2а группы в течение процесса согревания

 

Период регистрации	REE, ккал/сут, M ± σ	RQ, M ± σ
Окончание КЦГ	1343,13± 90,90	0,76 ± 0,01
Окончание согревания	1606,21 ± 170,00*	0,76 ± 0,01

 

Примечание: REE–реальные энергозатраты, RQ – респираторный коэффициент; * – статистически значимые различия при сравнении параметра с уровнем на момент окончания КЦГ (р<0,01).

 

 

В группах с КЦГ отмечено снижение суточных потерь азота на 23,1-25,9% в течение сеанса КЦГ по сравнению с группами сравнения (р<0,01) (табл. 24). Тот факт, что снижение потерь азота преобладало над снижением REE, вероятно, указывает на перестройку путей метаболизма с частичным купированием синдрома гиперкатаболизма. В день согревания отмечено достоверное повышение потерь азота до исходного уровня, однако в дальнейшем у пациентов основных групп в течение всего периода наблюдения данный параметр оставался ниже, чем у пациентов групп сравнения. Также при анализе суточного диуреза выявлено увеличение данного показателя на 14% в течение сеанса КЦГ (р<0,05) (рис. 17). Можно предположить, что увеличение диуреза является дополнительным механизмом противоотечного эффекта гипотермии на организм человека.

 

Таблица 24

Динамика потерь белка в исследуемых группах, г/кг массы тела

Сутки   Группа	1-е	2-е	3-и	5-е	9-е
2а (n=14)	0,99± 0,17*	1,12 ± 0,19*	1,27± 0,17*	1,45 ± 0,11	1,46 ± 0,14
2б (n=13)	1,35 ± 0,14	1,55 ± 0,19	1,63 ± 0,19	1,56 ± 0,14	1,49 ± 0,06

 

 

Рис. 17. Динамика суточного диуреза у пациентов исследуемых групп.

Весьма интересным оказывается тот факт, что при практически неизменном уровне базальной температуры, RЕЕ снижается в среднем на 14-15% в течение сеанса КЦГ у больных ИИ. Столь значительное снижение общего метаболизма можно связать с преимущественным снижением обменных процессов головного мозга, температура которого снижается на 3-4°С. Данное наблюдение весьма важно для корректного назначения нутриционной терапии, так как гипералиментация может приводить к гипергликемии, что в свою очередь является фактором риска вторичного повреждения головного мозга у пациентов с церебральными катастрофами. 

На уменьшение RЕЕ может значительно повлиять и снижение СВ. Известно, что вклад сердечной мышцы в общий метаболизм организма человека составляет не менее 10%, а головного мозга – около 20%, что в совокупности при подавлении их метаболизма способно вызвать заметную депрессию RЕЕ.

3.2.5. Влияние КЦГ на неврологический дефицит
и степень инвалидизации

В основных группах с КЦГ отмечали выраженную положительную динамику при оценке неврологического дефицита и уровня сознания пациентов по NIHSS и FOUR (рис. 18, 19).

Рис.18. Динамика неврологического дефицита у пациентов с КЦГ по NIHSS

Примечание: * – достоверность отличий по сравнению с предыдущим измерением (р<0,01).

 

Схожая динамика выявлена при оценке уровня сознания по шкале FOUR (рис. 19).

 

Рис. 19. Динамика уровня сознания у пациентов с КЦГ по шкале FOUR

Примечание: * – достоверность отличий по сравнению с предыдущим измерением (р<0,01).

 

В группах без КЦГ динамика вышеперечисленных показателей была менее выраженной (табл. 25, 26).

 

 

Таблица 25

Динамика неврологического дефицита по NIHSS у пациентов без КЦГ

Период          регистрации   Группа	Поступление	Сутки			Выписка
		2-е	3-и	6-е
1 б	9,39 ± 1,34	9,72 ± 2,10	10,67 ± 5,11	8,82 ± 2,81	6,29 ± 2,42 *
2 б	17,92 ± 3,26	17,97 ± 3,77	17,88 ± 3,91	16,83 ± 3,81	11,75 ± 1,60 *

 

Примечание: * – достоверность отличий по сравнению с предыдущим измерением (р<0,01).

 

Таблица 26

Динамика уровня сознания по шкале FOURу пациентов без КЦГ

Период               регистрации   Группа	Поступление	Сутки
		2-е	3-и			6-е
1 б	15,83 ± 0,37	15,72 ± 0,56		15,06 ± 2,50	15,65 ± 1,18
2 б	12,61 ± 1,69	12,64 ± 2,04		12,85 ± 2,25	13,31 ± 2,17

 

Как можно видеть, в первые 6 суток средний уровень неврологического дефицита не менялся. Значимое снижение среднего значения данного показателя происходило позже, в том числе и вследствие исключения наиболее тяжелых пациентов из расчетов по причине летального исхода.

Следует отметить, что у 4 пациентов из 1а группы 12-часовой сеанс был неэффективен, т.к. после процедуры согревания отмечали возвращение неврологического дефицита, в связи с чем им был проведен 24-часовой сеанс. У одного из пациентов через 2 суток после КЦГ наблюдали выраженное угнетение сознания и нарастание неврологического дефицита в связи с расширением зоны инфаркта в объеме до всего полушария, вследствие чего был начат повторный сеанс КЦГ, длительностью 4 суток. Еще у одного пациента с инфарктом в продолговатом мозге во время КЦГ произошла остановка дыхания с последующей остановкой сердечной деятельности. После успешных реанимационных мероприятий отмечено быстрое восстановление ясного уровня сознания, выраженное снижение неврологического дефицита и стабилизация состояния на фоне продленной КЦГ до 4 суток. 4 пациента отказались от КЦГ после ее начала в связи с «неудобностью процедуры», у двоих из них возникла дрожь, в связи с чем процедура была преждевременно прекращена. В 2а группе 6 пациентам был проведен 48-часовой сеанс КЦГ и троим – 72-часовой сеанс. Один пациент отказался от КЦГ через 6 часов после начала охлаждения. В 3а группе 5 пациентов нуждались в 48-часовой КЦГ, и трое – в 72-часовом сеансе. Решение о продолжении сеанса принимали или при клинике нарастания отека ГМ, или при выявлении церебральной гипертермии выше 37,5°С, повторный сеанс гипотермии продолжался до стабилизации состояния. Всем пациентам при появлении клиники отека ГМ при отсутствии противопоказаний назначали 15% раствор маннитола в дозе 1-1,5 г/кг массы тела.

 

В периоде отдаленных последствий в группах с КЦГ степень инвалидизации была достоверно ниже (табл.27, рис. 20).

 

Таблица 27

Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина
в отдаленном периоде

Группы	Основная	Контрольная
1	1,85 ± 1,53#	2,50 ±1,42
2	4,36 ± 1,54*	5,33 ± 1,11

 

Примечание: # – достоверность отличий по сравнению с аналогичной контрольной группой, (р<0,01), * – достоверность отличий по сравнению с аналогичной контрольной группой (р<0,05).

 

Рис. 20. Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина
в отдаленном периоде

В группах с КЦГ возросла доля пациентов с хорошим и удовлетворительным функциональным исходом (2 балла и менее) – 37,3 против 20,4%. 18,6 % пациентов с КЦГ смогли вернуться ко всем своим повседневным обязанностям, в то время как в группах без КЦГ – лишь 7,4% (рис. 20).