I стадия (свежая язва)

Ведущий клинический симптом - боли в эпигастральной области и справа от срединной линии, ближе к пупку, боли возникают натощак или через 2-3 ч после приёма пищи (поздние боли). У половины детей отмечают ночные боли. Отмечают чёткий «мойнигамовский» ритм болей: голод-боль-приём пищи-облегчение. Выражен диспептический синдром: изжога (ранний и наиболее частый признак), отрыжка, тошнота, запоры. Поверхностная пальпация живота болезненна, глубокая и затруднена вследствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки.

При эндоскопическом исследовании на фоне выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны выявляют дефект (дефекты) округлой или овальной формы, окружён- ный воспалительным валиком, с дном, покрытым фибриновыми наложениями серо-желтого или белого цвета.

• В желудке язвы бывают расположены преимущественно в пилороантральном отделе (обнаруживают чаще у мальчиков).

• В двенадцатиперстной кишке язвы локализуются на передней стенке луковицы, а также в зоне бульбодуоденального перехода. Моторно-эвакуаторные нарушения включают дуодено-гастральный рефлюкс и спастическую деформацию луковицы.

II стадия (начало эпителизации язвенного дефекта)

У большинства детей сохраняются поздние боли в эпигастральной области, однако они возникают преимущественно днём, а после еды наступает стойкое облегчение. Боли становятся более тупыми, ноющими. Живот хорошо доступен поверхностной пальпации, но при глубокой сохраняется мышечная защита. Диспептические проявления выражены меньше. При эндоскопическом исследовании гиперемия слизистой оболочки выражена слабее, уменьшен отёк вокруг язвенного дефекта и исчезает во спалительный вал. Дно дефекта начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве, что отражает процесс заживления.

III стадия (заживление язвы)

Боли в этой стадии сохраняются только натощак, в ночное время их эквивалентом может быть чувство голода. Живот становится доступен глубокой пальпации, болезненность сохранена. Диспептические расстройства практически не выражены. При эндоскопии на месте дефекта определяют следы репарации в виде рубцов красного цвета, имеющих различную форму - линейную, циркулярную, звёздчатую. Возможна деформация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Сохраняются признаки воспалительного процесса слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также моторно-эвакуаторные нарушения.

IV стадия (ремиссия)

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пальпация живота безболезненна. Эндоскопически слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки не изменена. Однако в 70-80% случаев выявляют стойкое повышение кислотообразующей функции желудка.

Осложнения. У мальчиков осложнения возникают в 2 раза чаще, чем у девочек.

• В структуре осложнений доминируют кровотечения, причём при язве двенадцатиперстной кишки они развиваются значительно чаще, чем при язве желудка.

• Перфорация язвы у детей чаще происходит при язве желудка. Это осложнение сопровождается острой «кинжальной» болью в эпигастральной области, нередко развивается шоковое состояние. Характерно исчезновение печёночной тупости при перкуссии живота вследствие попадания воздуха в брюшную полость.

• Пенетрация (проникновение язвы в соседние органы) происходит редко, на фоне длительного тяжёлого процесса и неадекватной терапии. Клинически пенетрация характеризуется внезапно возникающей болью, иррадиирующей в спину, и повторной рвотой. Диагноз уточняют с помощью ФЭГДС.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз язвенной болезни, помимо изложенного выше клиникоэндоскопического его обоснования, подтверждают следующими ме-тодами:

• Фракционным зондированием желудка с определением кислотности желудочного сока, дебит-часа соляной кислоты и пепсинов. Характерно повышение pH желудочного сока натощак и при применении специфических раздражителей, повышение содержания пепсинов.

• Рентгенологическим исследованием желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием бариевой смесью. Прямые признаки язвы - симптом ниши и типичная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, косвенные - спазм привратника, дискинезия луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция желудка и др.

• Выявлением Helicobacter pylori.

• Повторным определением скрытой крови в кале (реакция Грегерсена).

ЛЕЧЕНИЕ больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки должно быть комплексным, его проводят поэтапно с учётом клинико-эндоскопической фазы болезни.

• I этап - фаза обострения. Лечение в стационаре.

• II этап - фаза стихания проявлений, начало клинической ремиссии. Диспансерное наблюдение и сезонная профилактика.

• III этап - фаза полной клинической и эндоскопической ремиссии. Санаторное лечение.

I этап Консервативное лечение язвенной болезни начинают сразу после постановки диагноза. У многих больных в течение 12-15 нед происходит заживление язвы.

• Постельный режим на 2-3 нед.

• Диета: химически, термически и механически щадящая пища. Лечебные столы по Певзнеру? 1а (1-2 нед),? 1б (3-4 нед),? 1 (в период ремиссии). Питание должно быть дробным (5-6 раз в день).

• Уменьшение повреждающего действия соляной кислоты и пепсинов.

- неадсорбируемые антациды: алгелдрат+магния гидроксид, алюминия фосфат, сималдрат и др.;

- антисекреторные препараты: антагонисты гистаминовых Н₂-рецепторов (например, ранитидин) на 2-3 нед; ингибитор Н+-, К+- АТФазы омепразол в течение 40 дней.

• Устранение гипермоторной дискинезии в гастродуоденальной зоне (папаверин, дротаверин, домперидон, метоклопрамид).

• При наличии Helicobacter pylori - трёхкомпонентное лечение в течение 1-3 нед (висмута трикалия дицитрат, амоксициллин, метронидазол).

• С учётом наличия нарушений пищеварения и всасывания - полиферментные препараты (панкреатин).

II этап Лечение проводит участковый педиатр. Он осматривает ребёнка 1 раз в 2 мес и проводит противорецидивное лечение в осенне-зимний и весенне-зимний периоды (стол? 1б, антацидная терапия, витамины в течение 1-2 нед).

III этап Санаторное лечение показано через 3-4 мес после выписки из стационара в местных гастроэнтерологических санаториях

 

ПРОФИЛАКТИКА Обострения язвенной болезни обычно носят сезонный характер, поэтому при вторичной профилактике необходимы регулярный осмотр педиатром и назначение профилактической терапии (антацидные препараты), при необходимости - диета, ограничение школьной нагрузки (1-2 разгрузочных дня в неделю в форме обучения на дому). Большое значение имеет обеспечение дома и в школе благоприятной психоэмоциональной обстановки.и на питьевых бальнеологических курортах (Железноводск, Ессентуки).
 

Вопрос 72. Ревматизм: малая хорея. Лечение. Рецепт на бициллин-5 10 лет тетрадка + 78 вопрос

Малая хорея — неврологическое расстройство, сопровождающееся беспорядочными мышечными сокращениями и двигательными нарушениями. Симптомы заболевания протекают в виде атак гиперкинетической активности; отмечаются психоэмоциональные нарушения.
Малая хорея. Эта форма ревматизма возникает в 7-10% случаев, преимущественно у девочек школьного возраста. Основные симптомы заболевания обусловлены поражением подкорковых ядер головного мозга. Характерны эмоциональные расстройства (плаксивость, раздражительность, неустойчивость настроения), к которым присоединяются двигательные нарушения на фоне снижения мышечного тонуса. Гиперкинезы (беспорядочные, некоординируемые, насильственные движения отдельных групп мышц) приводят к невнятности речи, изменению почерка, неопрятности при еде, а иногда и к невозможности самообслуживания. Гиперкинезы усиливаются при волнении, чаще бывают двусторонними. Вызывая коленный рефлекс, можно выявить симптом Гордона (тоническое сокращение четырёхглавой мышцы). Гипотония мышц затрудняет обычный образ жизни. У таких больных бывает положительным симптом «дряблых плеч»: при поднятии стоящего больного за подмышечные впадины со стороны спины голова глубоко погружается в плечи. Возможна полная обездвиженность больного («мягкая» хорея). Течение хореи часто имеет затяжной и рецидивирующий характер. Обычно активная фаза длится до 2 мес.

· Встреч у 10-15%

· Пор-е подкорк ядер

· Либо гипер либо гипокинезией

· Нар координаци движ

· Гипо либо гипертермия

· отриц пальценосовая проба

· Гипотония которая может привести к паралитической хорее – обездвиж

 

· Обязательны постельный режим, максимальный физический и психический покой. Медикаментозное лечение состоит из применения противоревматических средств и препаратов, успокаивающих нервную систему (бром, валериана, люминал).

· При резко выраженных гиперкинезах можно применить аминазин, который приводит к быстрому уменьшению насильственных движений.

·

· Комплексное лечение ревматической хореи с применением гормональных препаратов (АКТГ, кортизон, преднизон, преднизолон и др.) дает положительные результаты как в отношении самой хореи, так и в отношении изменений сердца.

· Комплексная терапия включает также антигистаминные, десенсибилизирующие препараты: димедрол, супрастин, пипольфен и др. Для уменьшения проницаемости сосудов назначают рутин. Аскорбиновую кислоту по 0,35 г 2—3 раза в сутки назначают в течение 2—3 месяцев. При отсутствии противопоказаний со стороны сердца рекомендуют теплые ванны или влажные укутывания. Благоприятный эффект может оказать внутримышечное введение 25% раствора сернокислой магнезии по 3—5 мл на инъекцию или внутривенные введения 40% раствора глюкозы по 10—20 мл.

· При выраженных психических нарушениях, острых психотических вспышках больных приходится стационировать в психиатрические учреждения.

· Питание должно быть разнообразным, насыщенным витаминами, но с ограничением углеводов.

 

 

Rp: Bicillini-5 1 500 000 ED

D. t. d. N 6

S. Содержимое флакона развести в 2 мл 0,25 % р-ра новокаина, в/м, 1 раз