Ситуационная задача №202

Больной К., 57 лет, доставлен машиной скорой помощи с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжавшиеся в течение 1,5 часов, не купирующиеся приемом нитроглицерина, перебои в работе сердца, резкую общую слабость, холодный липкий пот. Накануне работал на даче, после чего появилась вышеизложенная симптоматика. В анамнезе - в течение 4-5 лет приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, длительностью 3-5 минут, проходящие в покое и от приема нитроглицерина.

Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз, ладони влажные. Границы сердца расширены влево на 1,5 см от среднеключичной линии. Тоны глухие, ритм правильный, единичные экстрасистолы. ЧСС - 96 в минуту. АД - 90/60 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

Общий анализ крови: эр. — 4,3 х 10 12, лейк. — 9,2 х 10 9, п. — 4, сегм. — 66, л. — 23, м. — 7, СОЭ — 30 мм/ час.

ЭКГ:

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, интерпретируйте данные ЭКГ

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Наметьте план дообследования.

4. Назначьте лечение.

5.Определите план лечения в амбулаторных условиях.

Ситуационная задача №203

Больной В., 58 лет, 2 часа назад во время работы на дачном участке внезапно возникло ощущение частого беспорядочного сердцебиения, сопровождавшееся слабостью, неприятными ощущениями в области сердца. Доставлен в приемное отделение больницы. Приступы сердцебиения, чаще во время нагрузки, отмечает в течение последнего года. Данные эпизоды были кратковременными и проходили самостоятельно в состоянии покоя. При анализе амбулаторной карты за последние 2 года отмечено повышенное содержание холестерина (7,6 ммоль/л - преобладают липопротеиды низкой плотности).

Объективно: кожные покровы бледные, гиперстенический тип сложения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца - по левой срединно-ключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – 3 м/р слева. АД - 150/100 мм рт. ст. Пульс на лучевых артериях - частый, аритмичный, частота — 102 в 1 минуту. Тоны сердца на верхушке имеют непостоянную звучность, аритмичны, ЧСС - 112 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

ЭХОКГ — расширение полости левого предсердия - (4,1 см). О. холестерин - 7,6 ммоль/л,

Глазное дно — атеросклероз сосудов сетчатки.

ЭКГ:

Вопросы:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дообследования больного, дайте заключение по ЭКГ.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

5. Ваши рекомендации после выписки из стационара.

Задача №204

Больной К., 58 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на головные боли в затылочной области пульсирующего характера, сопровождающиеся тошнотой, однократной рвотой, головокружением, появлением “cетки” перед глазами.

Головная боль беспокоит в последние 2-3 года, чаще по утрам или после психоэмоционального напряжения. За медицинской помощью не обращался. Последний приступ болей возник внезапно на фоне удовлетворительного самочувствия.

Объективно: состояние средней тяжести. Больной возбужден. Кожные покровы чистые, повышенной влажности, отмечается гиперемия лица и шеи. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс - симметричный, напряжен, частый — 92 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости сердца: левая - на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии., правая и верхняя в пределах нормы. Сердечные тоны звучные, ритм правильный, акцент П тона на аорте. ЧСС — 92 в 1 мин. АД - на пр. руке — 195/100 мм рт. ст., на левой - 200/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Глазное дно — сужение артерий и вен, извитость сосудов Салюс — П.

ЭКГ:

Вопросы:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

5. Составить план лечения после выписки из стационара

Задача №205

Больной П., 47 лет, поступил в отделение с жалобами на головную боль в теменно-затылочной области по утрам, головокружение, боль в сердце колющего характера, плохой сон, общую слабость.

Болен 2 месяца, когда при домашнем мониторинге АД, констатировал стабильное повышение АД в течение дня до 170/100 мм рт. ст.

Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания, кожа лица гиперемирована. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс — 90 в 1 мин., ритмичный, напряженный. АД на обеих руках — 180/100 мм рт. ст. Левая граница сердца на 1,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая и верхняя в норме. Тоны сердца на верхушке приглушены. П тон акцентирован на аорте. Со стороны органов брюшной полости — без патологических изменений.

ЭхоКГ: незначительное расширение полости левого желудочка, утолщение задней стенки левого желудочка, фракция выброса — 65%.

Глазное дно —сужение артерий.

Консультация невропатолога — функциональное расстройство нервной системы.

Вопросы:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

5. Какую лекарственную терапию должен принимать больной после выписки из стационара?

Задача №206

Больной 49 лет, предъявляет жалобы на приступообразный, надсадный, мучительный кашель с трудноотделяемой, вязкой, слизистой мокротой (до 30 мл в сутки), усиливающийся в утренние часы, при вдыхании резких запахов, при выходе из теплого помещения на холод, а также в сырую погоду; экспираторную одышку при умеренной физической нагрузке; повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, недомогание.

Из анамнеза: курит 25 лет. Около 10 лет стал отмечать кашель с отделением мокроты по утрам. Участились случаи “простудных” заболеваний, сопровождающиеся длительным кашлем.

Объективно: температура тела 37,3 0 С, кожные покровы повышенной влажности, легкий диффузный цианоз. Переднезадний размер грудной клетки увеличен, сглаженность над- и подключичных ямок. Грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание ослаблено. Нижние края легких опущены. Экскурсия легких снижена, коробочный звук чередуется с участками притупления перкуторного звука. ЧДД — 20. Аускультативно: дыхание в верхних отделах легких жесткое, над остальными отделами — ослаблено, выслушиваются сухие свистящие рассеянные хрипы, внизу с обеих сторон постоянные трескучие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 90 в минуту. АД на обеих руках — 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный на всем протяжении. Органы брюшной полости без особенностей.

Общий анализ крови в норме. Анализ мокроты общий: светлая, вязкая, без запаха, эпителий плоский — 4-6 в п/зр., лейкоциты — 15-20 в п/зр., атипические клетки и БК не обнаружены, Гр. + кокковая флора.

Бактериологический анализ мокроты — высеяна пневмококковая флора, чувствительная к бенцилпенициллину, цефалоспоринам, эритромицину, линкомицину.

Cерологическое исследование — повышенный титр антител к микоплазменной инфекции.

Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция — кислая, прозрачность — полная, уд. вес — 1020, белок — 0,033 г/л, сахара нет, лейкоциты — 3-5 в п/зр., эр. — нет, цилиндров нет.

Анализ крови на ДФА: 260 ед., СРБ — умеренно положительный.

Бронхоскопия — признаки катарального бронхита.

Исследование функции внешнего дыхания: признаки дыхательной недостаточности по обструктивному типу.

Вопросы:

1. Установите предварительный диагноз.

2. Наметьте план дообследования больного.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Определите тактику лечения.

5. Нуждается ли больной в диспансерном наблюдении

Задача №207

У больного Г., 46 лет, при расширении двигательного режима после оперативного вмешательства на поясничном отделе позвоночника появились боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, резкая одышка смешанного характера с преимущественным инспираторным компонентом.

Объективно: общее состояние больного тяжелое, возбужден, мечется в кровати. Кожные покровы и видимые слизистые резко цианотичны. Дыхание поверхностное, одышка до 40 в 1 минуту. При аускультации дыхание справа ослабленное, выслушивается большое количество влажных, незвучных хрипов, рассеянные сухие хрипы. Шейные вены набухшие, выявляется пульсация в Ш межреберье слева. Пульс ритмичный, слабый. АД — 110/70 мм рт. ст. Правая граница сердца расширена вправо на 2 см от правого края грудины. Аускультативно: сердечные тоны приглушены, ритм правильный, акцент П тона над легочной артерией. Систолический шум над всеми точками аускультации. ЧСС 96 уд. в мин. Живот мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, край плотный, умеренно болезненный.

Анализ крови: эр. — 4,5х10 12 /л, Нв — 135 г/л, СОЭ — 15 мм/час, лейкоциты — 10,5х10 12 /л, п — 2%, с — 65%, э — 2%, м — 10%, л — 21%, белок — 80 г/л, альбумины — 42%, альфа-1 — 8%, альфа-2 — 12%, бетта — 18%, гамма — 20%, ПТИ — 105%, время свертывания — 4 мин., ЛДГ — 4,2 мкмоль/ч/л, ЛДГ-1 — 25%, ЛДГ-2 — 26%, ЛДГ-3 — 30%, ЛДГ-4 — 8%, ЛДГ-5 — 11%.

Анализ мочи: соломенно-желтая, реакция кислая, уд. вес — 1016, лейкоциты — 1-2 в п/зр., эп. клетки — 1-2 в п/зр.

Вопросы:

1. Установите предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительных обследований.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Определите тактику лечения.

5. Какими документами должен руководствоваться врач при выборе лекарственной терапии пациенту?

Задача №208

Пациентка Г. 34 года, обратилась в поликлинику с жалобами на сердцебиение, бессонницу, чувство жара, периодические подъѐмы температуры до 37,1°С, снижение массы тела на 5 кг.

Из анамнеза известно, что больна около года, когда стала обращать внимание на повышенную раздражительность, сердцебиение по ночам, бессонницу. Около двух месяцев назад периодически стала повышаться температура тела до 37,2°С, стала ощущать постоянное чувство жара, приступы сердцебиения при физической нагрузке. Около месяца назад появилась светобоязнь, чувство «песка» в глазах.

Общее состояние удовлетворительное. Суетливая, многоречива, рост 165 см, вес 53 кг. Кожные покровы телесного цвета, диффузно влажные, тѐплые. Подкожная жировая клетчатка истончена. Отмечается мелкоразмашистый тремор вытянутых рук, языка. Отѐчность век. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны громкие, ритм правильный, ЧСС 120 в мин., АД 140/60 мм рт. ст. Пальпация живота безболезненная. Печень по краю рѐберной дуги. Щитовидная железа визуализируется на расстоянии, диффузно увеличена обеими долями, плотная, с неровной поверхностью, безболезненная, шум не определяется. Симптом Мебиуса (+) с обеих сторон, Грефе (+), Кохера (-).

При лабораторных исследованиях: общий анализ крови: СОЭ - 15 мм/час, гемоглобин – 125 г/л, лейкоциты – 5,6×109/л; глюкоза плазмы – 6,61 ммоль/л, мочевина - 6,3 ммоль/л, общий билирубин - 17,5 ммоль/л; холестерин – 3,3 ммоль/л, ТТГ - 0,035 мкМЕ/мл, Т4св - 40 пкмоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

Задача №209

Больная 64 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухость кожных покровов, избыточный вес (ИМТ – 28), снижение температуры тела, снижение аппетита, запоры, снижение памяти, сонливость.

При осмотре: кожные покровы сухие, холодные на ощупь. Отѐчность лица. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС - 58 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Температура тела – 36,3°С. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под края рѐберной дуги. Стул нерегулярный, склонность к запорам.

По данным лабораторного обследования: общий анализ крови: гемоглобин – 104 г/л, холестерин – 9,4 ммоль/л, триглицериды – 5,5 ммоль/л, КФК – 247, АСТ – 48, ТТГ – 15,3 мЕ/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите наиболее вероятную причину заболевания.

3. Составьте план обследования данной пациентки.

4. Какова тактика лечения данной пациентки?

5. Показано ли данной пациентке оперативное лечение?

Задача №210

Больной К. 25 лет, жалуется на боли в правой подвздошной области постоянного характера (ночью нередко просыпается от болей) с периодически возникающими приступами по типу колики, выраженную слабость, снижение массы тела, диарею (стул 3-4 раза в сутки). Отмечает повышение температуры до 37,6°С ежедневно, особенно к вечеру.

Анамнез заболевания: заболел 1 год назад, когда внезапно, среди полного здоровья появились интенсивные боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 38,0°С. Доставлен в приѐмное отделение, где осмотрен хирургом, диагностирован острый аппендицит. При исследовании крови выявлен лейкоцитоз, пациент взят на операцию. При ревизии обнаружены утолщенная подвздошная кишка с отѐчной рыхлой стенкой, увеличенные брыжеечные лимфоузлы. Червеобразный отросток не изменѐн. Произведена аппендектомия. В послеоперационном периоде появилась гипертермия до 38,5°С, на фоне введения антибиотиков температура снизилась до субфебрильных цифр, однако полностью не исчезла. Боли в правой подвздошной области сохранялись, стали носить тупой постоянный характер. Пациент стал отмечать учащение стула, вначале до 2 раз в сутки, затем 3-4, каловые массы вначале имели характер густой каши («коровий кал»), затем стали жидкими. В испражнениях периодически появлялись слизь и кровь в небольшом количестве. Постепенно нарастала слабость, за год болезни пациент потерял 6 кг массы тела.

Объективно: пониженного питания, кожа сухая, тургор снижен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Лѐгкие и сердце без патологических изменений. Пульс - 80 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. Живот участвует в дыхании, обычной конфигурации. При пальпации отмечает болезненность в правом нижнем квадранте, здесь же пальпируется уплотнѐнная болезненная слепая кишка и несколько выше раздутые урчащие петли тонкой кишки. На остальном протяжении патологических изменений не выявлено. Печень по краю рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 117 г/л, СОЭ - 34 мм/час, эритроциты - 3,2×1012/л, лейкоциты - 12,6×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 51%, лимфоциты - 37%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 52 г/л, альбумины - 55%, глобулины: альфа1 - 3,7%, альфа2 - 10,0%, бета - 11,0%, гамма -20,3%. Общий билирубин - 16,4 (прямой - 3,1; свободный - 13,3) ммоль/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л., холестерин - 3,9 ммоль/л, калий - 3,5 ммоль/л, натрий - 142 ммоль/л, ЩФ - 310 U/L (норма до 306).

RRS: в перианальной области определяются рубцы, в одном из них свищ со скудным отделяемым. Между рубцами имеются единичные трещины. Осмотрены прямая кишка и сигмовидная, слизистая на всѐм протяжении без патологических изменений. Ирригоскопия: бариевая взвесь ретроградно заполняет все отделы толстой кишки и подвздошную на протяжении 15-20 см. Имеется неравномерные сужения дистального отдела подвздошной кишки и неровные контуры, отсутствие гаустр в слепой и восходящей кишках.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4.Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Каков прогноз при данном заболевании?

Задача №211

Больной А. 60 лет, доставлен в кардиологический стационар скорой медицинской помощью с жалобами на сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, приступы удушья по ночам, сопровождающиеся кашлем с небольшим количеством жидкой прозрачной мокроты.

Из анамнеза известно, что в возрасте 30 лет перенес инфекционный эндокардит с поражением клапанных структур. В последние годы отмечается повышение АД до 160/100 мм рт.ст., сердцебиение, одышка при небольшой физической нагрузке. Приступы сердцебиения – до 2-3 раз в месяц, сопровождаются головокружением, тошнотой, слабостью, начинаются и заканчиваются внезапно, продолжительностью 30-40 мин. Принимает аспирин и ситуационно капотен. Утром приступ сердцебиения самостоятельно не прекращался, больной вызвал СМП.

Сопутствующая патология – ХОБЛ, принимает тиотропия бромид.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные с цианотичным оттенком. Пастозность голеней. Частота дыхания — 26 в мин. мин. В легких перкуторно притупление легочного звука. Аускультативно – сухие рассеянные хрипы с обеих сторон. Границы относительной сердечной тупости: правая – 2 см вправо от правого края грудины, верхняя – 2 межреберье слева, левая – 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, ЧСС – 140 в мин. АД 170/110 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под реберной дуги на 1-2 см.

ЭХОКГ