Ситуационная задача №195

Больной 44 года, жалуется на боль в левом подреберье с иррадиацией в левую надключичную область, усиливающуюся при глубоком дыхании, тошноту, рвоту с примесью желчи, кашель с мокротой. Около 6 часов назад появился озноб, затем боль в левом подреберье, рвота съеденной пищей. Вызванной бригадой скорой медицинской помощи диагностирован острый гастрит, введены анальгетики и спазмолитики. После некоторого облегчения боли возобновились (2 часа назад), была повторная рвота.

При осмотре врачом вновь вызванной скорой медицинской помощи: больной лежит на левом боку. Температура тела 39,4°С. Состояние средней тяжести. Слева над проекцией нижней доли легкого определяется крепитация, частота дыхательных движений (ЧДД) – 26 в минуту, Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 96 в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Печень не увеличена.

На ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца. При рентгенографии – затемнение над диафрагмой и в нижней доле слева.

 

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Действия врача в случае отказа пациента от лечения.

Задача №196

Больной 35 лет госпитализирован в стационар после осмотра на дому врачом - терапевтом участковым. Жалобы на мучительный сухой кашель с отделением небольшого количества вязкой слизистой мокроты, одышку, боль в левом боку при глубоком дыхании и кашле, резкую общую слабость. Заболел 3 дня назад, после переохлаждения. Вечером внезапно почувствовал озноб, общую слабость. Температура тела повысилась до 39,6°С, ознобы не повторялись, температура оставалась на высоких цифрах, присоединился кашель, одышка и затем боль в боку при дыхании.

Объективно: состояние тяжелое. Акроцианоз. Крылья носа раздуваются при дыхании. Гиперемия щек, больше слева, небольшой цианоз слизистых, на губах герпес. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, в верхних отделах усиление голосового дрожания. При перкуссии притупление слева в верхних отделах, здесь же определяется бронхиальное дыхание высокого тембра, шум трения плевры. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 32 в минуту. Над остальной поверхностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 112 в минуту, ритмичный. Тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС - 112 в мин. Артериальное давление – 100/60 мм рт. ст.

 

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

Задача №197

Вызов на дом врача-терапевта участкового к больной 33 лет. Предъявляет жалобы на резкую одышку смешанного типа, кашель с отделением незначительного количества слизистой вязкой мокроты, резкую общую слабость.

Страдает приступами удушья 4 года. Многократно лечилась в стационаре. В процессе лечения неоднократно применялись короткие курсы кортикостероидной терапии. Приступы обычно купировались ингаляциями Беротека, таблетками Теофиллина. Неделю назад перенесла острую респираторную вирусную инфекцию. Лечилась домашними средствами. На этом фоне приступы стали повторяться по 5–6 раз в день. В течение последних суток одышка усилилась, в связи с чем, больная пользовалась препаратом 6–8 раз в день.

Объективно: состояние тяжелое. Больная не может лежать из-за одышки. Кожа бледная, небольшой цианоз. Грудная клетка эмфизематозна, перкуторный звук коробочный. Дыхание резко ослаблено, выдох удлинен, на выдохе высокотональные свистящие хрипы. ЧДД – 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 120 уд/мин. Артериальное давление (АД) – 150/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Госпитализирована в стационар.

 

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз и укажите какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

2. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. В каких условиях может быть оказана экстренная медицинская помощь?

Задача №198

Больной 55 лет, в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при небольшой физической нагрузке. 2 недели назад появилась сжимающая боль за грудиной – при ходьбе, проходящая в покое. Сегодня ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин без эффекта. Осмотрен врачом скорой помощи через 3 часа.

В анамнезе – длительный стаж курения.

 Состояние тяжелое. Шейные вены набухшие. Одышка в покое. Кожные покровы бледные. Повышенного питания. Конечности бледно-цианотичные, влажные, холодные. В легких везикулярное дыхание ослаблено, хрипов нет. Пульс 120 в минуту, вялый, мягкий.  Визуально - пульсация в III межреберье по левой парастернальной линии. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. ЧСС -120 в мин. АД 75/50 мм рт.ст. ЧД 24 в минуту. Температура 37 С.

Бригадой СМП введен морфий 1% 1,0 п/к, затем дроперидол и фентанил п/к, допамин вв, начиная с 5 мкг/кг. Через 30 минут АД повысилось до 95/70 мм рт.ст. и больной был госпитализирован.

 

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад?

3. Как оценить ночной приступ болей?

4. Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда

5. Лабораторные маркеры поражения миокарда

 

Задача №199

 

Больной В., 60 лет, поступил в отделение с жалобами на боль в надчревной области, изжогу, тошноту, однократно была рвота. В течение многих лет страдает язвенной болезнью, неоднократно лечился. На протяжении последних 5 дней боль стала беспокоить чаще, носит интенсивный характер, сопровождается чувством страха, иррадиирует в левую руку, левое плечо, не связана с приемом пищи.

Состояние средней тяжести. Беспокоен, кожные покровы влажные. Пульс 80 в мин.. аритмичный с экстрасистолами, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца умеренно приглушены, акцент II тона над аортой, систолический шум на верхушке. ЧСС 80 в мин. АД 95/60 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет.

Ночью у больного повторился приступ боли в надчревной области и за грудиной (без четкой локализации), с иррадиацией в левую руку. Консультация хирурга: данных за острое хирургическое заболевание не выявлено.

Анализ крови клинический, анализ мочи - без особенностей.

ЭКГ: в III, II и aVF отведениях куполообразное смещение вверх интервала ST, двухфазный зубец Т и патологический зубец Q.

 

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Ваши неотложные мероприятия?

3.Объем необходимых исследований

4. Плановые лечебные и диагностические мероприятии?

5 Рекомендации после выписки из стационара?