2020-08-05
74
Клинический анализ крови (от 05.11.2013):
| Показатель | Значение | Размерность | Норма |
| Эритроциты(RBC) | 4,3 | 106/мм3 | 3,80-6,50 |
| Гемоглобин(HB) | 142 | г/л | 120-160 |
| Гематокрит(HCT) | 40,1 | % | 37-47 |
| Тромбоциты(PLT) | 231 | 109 /л | 150-400 |
| Лейкоциты(WBC) | 6,5 | 109 /л | 4,0-9,0 |
| - нейтрофилы(NEUT) | 33,9 | % | 47-72 |
| -миелобласты | - | % | - |
| - промиелоциты | - | % | - |
| - миелоциты | - | % | - |
| - метамиелоциты | - | % | - |
| палочкоядерные | До 6 | % | 4 |
| Сегментоядерные | 47-72 | % | 51 |
| Эозинофилы | 1-5 | % | 2 |
| Лимфоциты | 25-40 | % | 34 |
| Моноциты | 1-8 | % | 9 |
| СОЭ | 6 | мм/ч | 2-15 |
Биохимический анализ крови (от 06.11.2013):
| Показатель | Значение | Размерность | Норма |
| -Общий белок | 65,2 | г\л | 64-85 |
| -Мочевина сыворотки | 4,7 | Ммоль/л | 2,4-8,3 |
| -Креатинин | 77 | Ммоль/л | 59-95 |
| АЛАТ | 15 | Ед/л | До 45 |
| АСАТ | 35 | Ед/л | До 35 |
| Билирубин общий | 34* | Ммоль/л | До 17 |
| Билирубин прямой | 6,4* | Ммоль/л | До 4,3 |
| -Глюкоза | 4,4 | Ммоль/л | 3,5-6,1 |
*-повышенные значения
Клинический анализ мочи (от 06.11.2013):
| Показатель | Значение | Размерность | Норма |
| Цвет | светло-жёлтый | - | - |
| Ph | 6,0 | ||
| Прозрачность | полная | - | прозрачная |
| Относительная плотность | 1020 | г/л | 1010-1025 |
| Реакция | кислая | - | слабокислая |
| Белок | - | г/л | - |
| Билирубин | - | мкмоль/л | - |
| Глюкоза | - | ммоль/л | - |
| Эпителий | |||
| Лейкоциты | До 30. Сколпения до 50 местами. | клеток в п/зр | 0-5 |
| Эритроциты | 1 | клеток в п/зр | 0-3 |
| Цилиндры | - | В п/зр | - |
| Слизь | немного | - | незначительно |
| Бактерии | - | б.к. в 1 мл | - |
| Осадок | - | - | - |
Анализ на ВИЧ,гепатит,RW.(06.11.2013)
| Исследование | Результат |
| RW | Отрицат. |
| Hbs Ag | Отрицат. |
| Anti – HVC total | Отрицат. |
| Анти - ВГАМ | Отрицат. |
| Анти - ВГС | Отрицат. |
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (от 06.11.2013):
Очаговых и инфильтративных изменений нет. Корни, легочный рисунок - без особенностей. Реберно-диафрагмальные синусы свободны. Органы средостения - без особенностей.
План лечения и рекомендации.
1) Режим общий, стол 4- щадящий режим питания, исключение «красных» овощей и фруктов.
2) Диазолин по 1т. х 3р/день.
3) Глюконат кальция 10,0 % + Na Cl 0,9% 200,0 мл.
4) Салициловая мазь - местно, на папулы и пятна 2 р/день.
5) «Бифидумбактерин»- по 1 фл. 20 дней.
-Соблюдение диеты после госпитализации - исключение жирного, алкоголя, уменьшение мучных блюд. Охранительный режим - исключение мацерации папул.
-Госпитализация в дерматологический стационар для назначения терапии и первичного обследования с последующим амбулаторным наблюдением.
-При повторных ОРВИ- «Римантадин» в табл, «Ингалипт» -спрей, поливитамины, повторный курс «Бифидумбактерина».
Обоснование диагноза.
Основной диагноз: ОРВИ, стадия реконвалесценции, установлен на основе характерных анамнестических данных и клиническом осмотре пациента. Развитию ОРВИ способствует сезон года(осенний), при котором отмечается увеличение заболеваемости по городу в целом, а особенно- в плотном коллективе с проживанием в едином месте.(казарма) Часто ОРВИ возникает при снижении локального и/или общего иммунитета, которое происходит в результате переохлаждений при длительном нахождении людей на улице, у нашего пациента- подобная ситуация была при несении караульной службы.
Заболевание началось остро с подъема температуры и ее поддержания на уровне субфебрильной (которая хорошо поддается снижению с помощью ингибиторов ЦОГ-3) в течение 6 дней на фоне общих явлений воспалительной реакции - головной боли, слабости. В клинической картине часто имеет место сухой (малопродуктивный) кашель при воспалительных изменениях верхних дыхательных путей (ларингит, трахеит, фарингит), которые у больного были выявлены при физикальном обследовании в условиях инфекционного стационара - гиперемия зева, жесткое дыхание в легких. На момент курации данные изменения регрессировали, как и остальные явления ОРВИ, что соответствует клинической практике течения - в среднем, около 7-10 дней при нормальной картине крови.
Изменений со стороны ЖКТ, мочеполовой системы - не выявлено.
Во время курации данные за активный процесс отсутствуют, поэтому определена стадия процесса - реконвалесценция.
Сопутствующий диагноз - Псориаз обыкновенный (вульгарный)- установлен на основании характерных папул, располагающихся на кожных покровах и отсутствующих на слизистых, имеющих гиперемированное основание, склонных к слиянию и шелушащихся. При этом у больного на фоне привычных папул имеются в паховой области пятна, коричневой окраски и крупных размеров, шелушащихся по краям, что дает основание думать не о свежем, а уже о ранее предшествующем процессе в данной области, который были пациентом неправильно интерпретирован или не замечен. Высыпания появились на фоне ОРВИ, которая могла послужить триггером к усилению процесса и появлению элементов псориаза в экстрагенитальной области. Т.е. в клинической картине мы имеем манифестацию вульгарного псориаза на фоне респираторной инфекции. Важным является и сведения, указанные в наследственном анамнезе больного - дедушка болел псориазом т.е. нельзя исключить наследственную предрасположенность по данному заболеванию.
