Отделения неотложной помощи и приемные отделения

Richard P. Wenzel

Ключевое положение: Медицинский персонал отделений неотложной помощи и приемных отделений должен предпринимать меры для собственной защиты от инфекций, передающихся через кровь, а также выявлять и быстро проводить изоляцию всех пациентов с инфекциями, которые представляют угрозу для находящегося рядом персонала, пациентов и посетителей.

Известные факты: В связи с тем, что при поступлении практически невозможно выявить пациентов, инфицированных вирусами гепатита В или С, вирусом иммунодефицита человека или другими возбудителями инфекций, передающихся через кровь, предложены универсальные меры предосторожности. Вся кровь должна рассматриваться как потенциально контаминированная, поэтому необходимо стараться избегать прямых контактов с необследованными пациентами и их слизистыми оболочками, а также случайных повреждений кожи острыми предметами.

Спорные вопросы

• Не вызывает сомнений существование возможного риска передачи через кровь инефкций от пациентов к медицинскому персоналу
• Что касается изоляции, то имеется немного данных, подтверждающих эффективность различных ее видов. Тем не менее большинство изоляционных мероприятий экономически оправданно, а для их проведения достаточно имеющихся знаний об основных путях передачи инфекции.
• Нет данных об эффективности действий медицинского персонала по выявлению пациентов, представляющих риск передачи инфекции.

Практические рекомендации

• Тщательное мытье рук до и после каждого контакта с пациентом.
• Обязательно использовать перчатки при вероятности контакта с кровью и биологическими жидкостями организма.
• Использовать защитные очки или лицевую маску при вероятности разбрызгивания крови и биологических жидкостей организма.
• Персонал, занимающися сортировкой больных, должен быть специально подготовлен для выявления пациентов, представляющих потенциальный риск передачи инфекций.
• Пациенты с симптомами необычного заболевания, особенно имеющие кашель, должны быть по возможности изолированы от других пациентов.

Резюме: Соблюдение мер предосторожности, описанных выше, позволяет свести к минимуму возможность передачи большинства инфекций в отделении неотложной помощи, а именно инфекций, передающихся при тесном контакте с пациентом. Несмотря на это остается риск заражения инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем, особенно гриппом, корью и туберкулёзом. Наличие встроенной в окно вытяжной вентиляции позволяет максимально снизить вероятность передачи воздушно-капельных инфекций. При ее отсутствии следует использовать эффективную систему вентиляции.

 

Литература

Garner J.S., Hierholzer W.J. Controversies in isolation policies and practices. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1993. p. 70-81.

Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of tuberculosis in health care facilities. Morb Mortal Wkly Rep 1994; 43(RR-130):1-132.

Kato-Maeda M., Ponce de Leon S., Sifuentes-Osornio J. et al. Bloodborne viral infections in patients attending an emergency room in Mexico City: Estimate of Serocconversion probability in health care workers after an occupational exposure. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:600-2.

Reagan F.A., Hewitt P., Barbara J.A., Costereras M. Prevalence of undiagnosed hepatitis B and C, HIV, and HTLV infections in hospital inpatients. J Infect 1999; 39:165-7.

Глава 18

ВИЧ-инфекция и СПИД

Philippe Van de Perre, Philippe Lepage, Jack Levy

Ключевое положение: Менее чем через 15 лет после сообщения о первом случае, зарегистрированном в Африке, ВИЧ-инфекция стала ведущей причиной смертности взрослых в развивающихся странах. Значительно увеличилась и детская смертность от этой инфекции. В развивающихся странах, несмотря на огромные усилия, предпринимаемые с целью установления контроля над эпидемией, ВИЧ-инфекция продолжает стремительно распространяться. Из 30 млн. ВИЧ-инфицированных во всем мире, 70% взрослых и 90% детей проживают в развивающихся странах.

Известные факты

• В развивающихся странах распространены оба типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Инфекция, вызванная ВИЧ-2, характеризуется более низкой контагиозностью, чем ВИЧ-1.
• Обе группы ВИЧ-1 (группа М и группа О), также как и все генетические подтипы группы М (от А до I) обнаруживаются у жителей развивающихся стран. Однако территориальное распределение классов и подтипов значительно различается.
• Передача ВИЧ при переливании крови до сих пор регистрируется в 10% случаев всех переливаний крови.
• Другие виды передачи ВИЧ-инфекции через кровь в ЛПУ имеют меньшее значение для общественного здравоохранения.
• В настоящее время основным путем передачи инфекции у взрослых остается половой путь.
• Вертикальная передача ВИЧ-инфекции характерна исключительно для ВИЧ-1. Инфицирование может происходить как внутриутробно и во время родов, так и в постнатальном периоде при кормлении ребенка грудью. Передача инфекции от матери к ребенку в популяции кормящих грудью женщин регистрируется в 20-30% случаев.
• Контроль инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), на общественном уровне является экономически эффективной стратегией, направленной на предотвращение передачи ВИЧ-инфекции половым путем.
• Организация системы заготовки и хранения донорской крови, отбор доноров и обследование их на ВИЧ-инфекцию являются эффективными мероприятиями профилактики инфекций, передающихся через кровь.
• Предотвращение передачи ВИЧ от матери к ребенку путем проведения ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и их новорожденным антиретровирусной терапии относится к высокоэффективным мероприятиям. В одном клиническом исследовани, проведенном в США и Франции, новый режим применения зидовудина снижал риск передачи ВИЧ-1 от матери к ребенку на две трети. В последних клинических исследованиях подтверждена эффективность более коротких курсов антиретровирусной терапии. Однако эффективность применения антиретровирусных препаратов при продолжении кормления грудью (что в настоящее время неизбежно во многих районах развивающихся стран) не доказана.
• Более 85% случаев ВИЧ-ассоциированных инфекций, также как и первые пять причин смертности ВИЧ-инфицированных жителей стран Африки являются потенциально предотвратимыми при проведении простой, эффективной и часто экономически доступной терапии или профилактики. Наиболее серьезной проблемой здравоохранения является влияние инфекции, вызванной ВИЧ-1, на распространенность других эндемичных заболеваний, в частности туберкулёза. В странах субконтинентальной Африки ежегодная заболеваемость туберкулёзом ВИЧ-инфицированных более чем в 15 раз выше, чем у ВИЧ-негативных пациентов.
• Ведение пациентов с ВИЧ-инфекцией в значительной степени определяется доступностью медицинской помощи только лишь в неспециализированных ЛПУ, где проводят только диагностику и лечение оппортунистических инфекций, таких как туберкулёз, пневмококковая инфекция, бактериемия и др.
• Использование режимов антиретровирусной терапии, состоящих из пероральных препаратов, снижает риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

Спорные вопросы

• Каково биологическое значение изменчивости ВИЧ для распространения, патогенеза, клинических проявлений инфекции и ответа на терапию?
• Каким образом ВИЧ-инфекция взаимодействует с другими тропическими заболеваниями, такими как малярия, паразитарные болезни, недостаточное питание и др.?
• В каком случае ВИЧ-инфицированные матери могут кормить грудью своих детей, и существуют ли безопасные альтернативы?
• Какова целесообразность, эффективность, комплаентность и отдаленные эффекты профилактики оппортунистических инфекций, таких как туберкулёз, изониазидом, бактериальных и протозойных инфекций сульфаметоксазолом/триметопримом, а также профилактики пневмококковых инфекций проведением вакцинации?
• Каково значение антиретровирусной терапии для ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией в развивающихся странах?