Практические рекомендации

Вентиляция и качество воздуха в операционной.

• Оптимальным является оснащение операционных системами положительного давления воздуха (вытяжными системами), обеспечивающими его движение из операционных (стерильная зона) в соседние помещения ("чистая" и "защитная" зоны).
• Для удаления из воздуха операционной микроорганизмов, выделяемых во время операции пациентами или членами операционной бригады, вентиляция должна обеспечивать как минимум 20-кратный обмен воздуха в час, при этом как минимум 4 раза должна осуществляться замена на свежий воздух.
• Температура воздуха в операционной должна быть в пределах 18-24°С, относительная влажность - 50-55%.
• При невозможности подобного оснащения операционной вследствие ограниченных экономических ресурсов, следует использовать менее дорогие способы поддержания максимально возможной чистоты воздуха в операционной: по возможности максимально уменьшить количества персонала в операционной и ограничить вход в нее в процессе выполнения операции, избегать лишних разговоров в операционной, а также держать закрытыми двери и окна.

Подготовка пациента в операционной

• Не удалять волосяной покров с области операционного поля, за исключением случаев, когда он может препятстовать выполнению операции.
• При необходимости удаления волосяного покрова проводить не бритье, а обрезание с помощью ножниц или депиляцию. Частота послеоперационных раневых инфекций при удалени волос с помощью бритвы в 10 раз выше по сравнению с таковой при использовании депилятора, обрезании волос или в тех случаях, когда они вообще не удаляются.
• Удалять волосяной покров необходимо непосредственно перед выполнением кожного разреза, а не за ночь до операции.
• Очищать операционное поле обычным моющим средством, затем в направлении от предполагаемого места разреза проводить обработку антисептическим мылом.
• Для обработки кожи в области операционного поля рекомендуется использовать хлоргексидин, йодофоры или препараты на основе йода.
• Обкладывание стерильным бельем проводить только после соответствующей обработки операционного поля антисептиком.
• Введение антибиотика с целью профилактики осуществляют менее чем за 2 ч до, а в идеале непосредственно перед проведением кожного разреза. Риск развития послеоперационных раневых инфекций увеличивается в 2-3 раза, если антибиотик назначается после операции, и более чем в 6 раз, если он вводится слишком рано, то есть более чем за 2 ч до проведения кожного разреза. Таким образом вводить антимикробные препараты предпочтительно тогда, когда пациент уже находится в операционной.
• При использовании во время операции жгута на конечности (например, при ортопедических операциях) антибиотик следует вводить не менее чем за 60 мин до проведения кожного разреза.

Подготовка операционной бригады

• В операционной обязательно следует носить маску, головной убор, который полностью закрывает волосы, и соответствующий хирургический костюм.
• Вместо бахил можно надевать обычную обувь, которая используются исключительно в операционной, так как с точки зрения контаминации пола в операционной это не имеет эпидемиологического значения (более того, бахилы требуют дополнительных затрат со стороны стационара).
• Для уменьшения попадания микроорганизмов с открытых участков кожи необходимо использовать скраб. Ежедневно у человека слущивается 109 эпителиальных клеток, многие из которых содержат на своей поверхности бактерии. Весь персонал, находяшийся в операционной, а не только операционная бригада, должны использовать скраб для обработки открытых участков кожи.
• Перед первым хирургическим вмешательством следует обрабатывать кисти и предплечья хлоргексидином, йодофором или препаратом на основе гексахлорофена минимум в течение 5 мин, перед последующими операциями - от 2 до 5 мин.
• Стерильные перчатки должны быть хорошего качества, так как около 10% перчаток случайно повреждаются во время операции.
• При выполнении ортопедических операций (более 48% перчаток повреждаются), а также других хирургических манипуляций с высоким риском повреждения костными отломками (например, при стернотомии), следует надевать 2 пары перчаток.
• Соблюдение техники операции достоверно снижает риск развития инфекций хирургических ран.
• До начала операции убедитесь, что все необходимые инструменты и оборудование находятся в операционной. Это позволит уменьшить количестов перемещений персонала и открывание дверей операционной.

Спорные вопросы

• Перед операцией пациент должен принять ванну или душ, используя для обработки кожи антисептик. Несмотря на то, что эта процедура уменьшает колонизацию кожи пациентов бактериями, не доказано, что она снижает колонизацию слизистой преддверия носа S.aureus и частоту развития послеоперационных раневых инфекций.
• Обработку перед операцией кистей и предплечий хирургов и медицинских сестер с помощью щеток и губок можно заменить обычным мытьем рук с мылом. В некоторых исследованиях зарегистрирована более высокая микробная обсемененность кожи рук после обработки щеткой, по сравнению с таковой после обычного мытья водой с мылом. Отказ от использования для обработки рук губок позволяет достичь экономии средств.
• Несмотря на то, что хлопок не предотвращает перемещение бактерий через костюм с кожи хирурга на его поверхность, однако не доказано, что какой-либо другой материал, используемый для изготовления хирургических костюмов, уменьшает контаминацию воздуха в операционной, одновременно создавая комфорт хирургическому персоналу.
• Значение проведения в предоперационном периоде эрадикации интраназального носительства S.aureus мупироцином не доказано.

Перечисленные ниже мероприятия не снижают частоту развития послеоперационных раневых инфекций, в связи с чем не должны проводиться на практике:

• Выделение специальной транспортной зоны, в которой пациенты с палатной каталки перекладываются на чистую операционную каталку, является дорогостоящим мероприятием, экономическая целесообразность которого с точки зрения снижения контаминации пола не доказана.
• Необоснованным является рутинное культуральное исследование материала, взятого от персонала операционной. Исключение составляют случаи, когда вспышка инфекции хирургических ран достоверно связана с персоналом операционной. Если возбудителем вспышки в этой ситуации является S.aureus, то материал для посева следует брать только из преддверия носа, так как чувствительность метода при этом составляет 93%.
• Также необоснованным является рутинное культуральное исследование материала, взятого с окружающих предметов и поверхностей в операционной, так как они редко являются источником послеоперационных раневых инфекций. По тем же причинам бесполезным является размещение в операционной чашек с питательной средой с целью выделения микроорганизмов, находящихся в окружающем воздухе.
• Использование липких ковриков для ног.
• Проведение "грязных" операций в конце операционного дня.

 

Литература

Gamer J.S. CDC Guidelines for the prevention and control of nosocomial infections. Guideline for prevention of surgical wound infections, 1985. Am J Infect Control 1986; 14:71-82.

Roy M.C. The operating theater: a special environmental area. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 515-38.

Глава 17