2020-08-05
106
Специфическая диагностика анафилактического шока, как и лекарственной аллергии.
Состоит из нескольких этапов:
1. собирания аллергологического анамнеза;
2. постановки кожных аллергических проб;
3. проведения провокационных аллергических тестов;
Лабораторных методов.
Значение этих этапов для диагностики лекарственной аллергии неодинаково. Как уже говорилось, наиболее частой причиной анафилактического шока является лекарственная аллергия, поэтому кожные и провокационные аллергические пробы должны проводиться только по строгим показаниям и очень осторожно, так как они сами по себе могут стать причиной развития анафилактического шока.
Основным этапом специфической диагностики лекарственной аллергии является правильно собранный аллергологический анамнез.
Клиника
Лекарственный анафилактический шок возникает через 3-30 мин. после введения лекарственного аллергена в сенсибилизированный организм человека. При латентно протекающей сенсибилизации (у медицинских работников, провизоров и др.) анафилактический шок может возникнуть при впервые сделанной инъекции или при приеме внутрь, ингаляции или нанесение на кожу того или иного препарата.
|
|
|
В зависимости от степени выраженности клинических проявлений различают три
степени тяжести анафилактического шока:
· легкую,
· средне тяжелую,
· тяжелую.
При легком течении анафилактического шока нередко наблюдаются короткий (в течение 5-10 мин) продромальный период - предвестник анафилактического шока: зуд кожи, высыпания на коже типа крапивницы, эритемы, иногда гиперемия кожи с ощущением чувства жжения или жара. Могут возникнуть отеки Квинке различной локализации, в том числе с локализацией в гортани. В этом случае появляется осиплость голоса, вплоть до афонии. Больные успевают пожаловаться на свои неприятные ощущения, в том числе на боли в грудной клетке, на появившееся головокружение, головную боль, общую слабость, страх смерти, нехватку воздуха, ощущение пустоты и тяжесть в голове, шум в ушах, ухудшение зрения, онемение пальцев, языка, губ, боли в животе, в пояснице. При этом отмечается бледность кожных покровов лица, иногда цианотичная. У ряда больных возникает бронхоспазм с затрудненным выдохом и хрипами в груди. Нередко выслушиваются дистанционные сухие хрипы. Почта у всех больных даже при легком течении анафилактического шока наблюдаются рвота, схваткообразные боли в животе, иногда жидкий стул, непроизвольный акт дефекации и мочеиспускания за счет анафилактической контрактуры, гладкой мускулатуры кишечника и мочевого пузыря. Как правило, даже пре легком течении шока больные теряют сознание. Артериальное давление резке снижено (до 60/30-50/0 мм рт. ст.), тоны сердца глухие, пульс нитевидный, тахикардия до I20-I50 уд./мин, нередко электросистолия. Над легкими выслушиваются сухие свистящие хрипы.
|
|
|
При среднетяжелом течении анафилактического шока имеют место определенные симптомы - предвестники: общая слабость, беспокойство, страх, головокружение, боли в сердце, в животе, рвота, удушье, крапивница, отеки Квинке, нередко — судороги, и затем наступает потеря сознания. На лбу — холодный липкий пот. Отмечается бледность кожных покровов, цианоз губ. Зрачки расширены. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, неправильного ритма, с тенденцией к тахикардии и реже — к брадикардии, артериальное давление не определяется. Наблюдаются непроизвольные мочеиспускание и дефекация, тонические и клонические судороги, в редких случаях маточное кровотечение вследствие спазма мускулатуры матки. За счет активации фибринолитической системы крови и выброса гепарина тучными клетками легких и печени могут появиться носовые, желудочно-кишечные кровотечения.
Тяжелое течение анафилактического шока характеризуется молниеносным развитием клинической картины и, если больному не оказать мгновенно неотложную помощь, может наступить внезапная смерть. Больные при этом, как правило, не успевают пожаловаться врачу на свои ощущения, быстро теряют сознание. Отмечается резкая бледность кожных покровов, цианоз губ и кожи лица, груди, рук, ног. На лбу выступают крупные капли пота (за счет гиперкапнии, ацидоза), зрачки расширены, появляются пена у рта, тонические и клонические судороги, свистящее дыхание, слышимое на расстоянии, выдох удлинен. Тоны сердца не выслушиваются, артериальное давление не определяется, пульс почти не прощупывается. При тяжелом течении шока больные, как правило, погибают.
Кроме этой основной клинической формы лекарственного анафилактического шока, можно выделить
варианты в зависимости от ведущего синдрома в клинической картине:
1. гемодинамический (коллаптоидный);
2. асфиктический;
3. церебральный;
Абдоминальный.
Симптоматика этих вариантов в определенной степени всегда присутствует в клинической картине основной формы лекарственного анафилактического шока, но в указанных выше его вариантах клиническая картина полностью определяется тем или иным превалирующим синдромом, в связи с чем требует особых мер по лечению шока.
1. При гемодинамическом варианте на первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: боль в области сердца, резкое снижение артериального давления, глухость тонов сердца, слабость пульса или его исчезновение, нарушение ритма сердца, спазм периферических сосудов (проявляется бледностью кожных покровов) или их расширение (генерализованная «пылающая гиперемия»), дисфункция микроциркуляции (мраморность кожных покровов, цианотичные пятна). При этом клиническом варианте шока признаки декомпенсации внешнего дыхания и центральной нервной системы выражены значительно меньше. Таким образом, ведущим патологическим синдромом является острая сердечно-сосудистая недостаточность, которую врачи иногда связывают с острой ишемией сердца, а не с приемом лекарства и развитием шока.
2. При асфиктическом варианте анафилактического шока в клинической картине преобладает острая дыхательная недостаточность (вплоть до апноэ), которая может быть обусловлена отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета, бронхоспазмом разной степени до полной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеолярным легочным отеком, блокирующим газообмен. В начальном периоде этого варианта шока признаков декомпенсации гемодинамики и функции центральной нервной системы обычно не бывает, но они могут присоединиться в дальнейшем в случае затяжного течения шока. Доминирующими являются симптомы нарушения газообмена. Тяжесть состояния и прогноз обусловлены степенью дыхательной недостаточности.
|
|
|
3. Церебральный вариант характеризуется преимущественными изменениями центральной нервной системы с симптомами психомоторного возбуждения, страхом, расстройством сознания, судорогами, дыхательной аритмией. В тяжелых случаях возникают симптомы отека и набухания головного мозга, эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и сердца. В некоторых случаях наблюдается симптоматика, характерная для расстройства мозгового кровообращения (внезапная потеря сознания, судороги, менингеальная симптоматика), затрудняющая правильную диагностику лекарственного анафилактического шока.
4. Для абдоминального варианта характерно появление «острого живота» с резкими болями в эпигастральной области с симптомами «раздражения брюшины», что провоцирует постановку неправильного диагноза перфорации язвы или кишечной непроходимости. Нередко у больных возникают непроизвольные дефекации, мочеиспускание, кишечные кровотечения, резкие боли в области придатков и матки, кровянистые выделения из влагалища. Чаще всего абдоминальный вариант анафилактического шока возникает при лечении бициллином и стрептомицином. Резкие боли могут быть и в области сердца, обусловливая постановку ложного диагноза инфаркта миокарда. При абдоминальном варианте вся остальная характерная для шока симптоматика бывает менее выражена.
Как уже указывалось, в большинстве случаев анафилактический шок протекает в виде типичной основной клинической форме, представляющей собой совокупность симптомов, характерных для гемодинамического, асфиктического, церебрального и абдоминального вариантов. Вместе с тем, в определенных случаях он проявляется каким-то одним преобладающим патологическим синдромом.
|
|
|
Послешоковый период продолжается 3-4 недели. Больные, перенесшие шок (даже легкую его форму), длительно ощущают слабость, головную боль, ухудшение памяти. После анафилактического шока могут нарастать боли в сердце, одышка, тахикардия как признак поражения миокарда, симптомы поражения почек (стойкое повышение артериального давленая, боли в пояснице, никтурия, олигурия, гематурия, протеинурия) или печени (желтуха, увеличение печени, зуд кожи) с нарушением показателей печеночных проб, увеличением содержания прямой фракции билирубина и т.д. Поражение печени может закончиться печеночной недостаточностью. Если анафилактический шок был следствием аллергии к пенициллину и сопровождался крапивницей, отеками Квинке, то эти симптомы могут рецидивировать в течение 2-3 недель, так как пенициллиновая крапивница продолжается очень долго.
В послешоковом периоде могут возникнуть инфаркт миокарда, аутоаллергическая гемопатия (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз). Часто поражения центральной нервной системы продолжают нарастать, и выявляется клиника менингоэнцефалита, арахноидита, полиневрита и т.д.
Причинами смерти в результате анафилактического шока могут быть:
· острая сосудистая недостаточность, обусловленная нарушением микроциркуляции, паралич мелких сосудов, стаз, тромбоз;
· асфиксия, наступающая в результате отека Квинке с локализацией в области гортани или за счет острой дыхательной недостаточности, обусловленной тяжелым бронхоспазмом, гиперкринией желез слизистой бронхиального дерева и обтурацией просвета бронхов, и аллергическим отеком слизистой бронхов;
· тромбоз сосудов жизненно важных органов - мозга, сердца (с возникновением инфаркта миокарда); тромбозирование возникает за счет микроциркулярных нарушений;
· кровоизлияние в жизненно важные органы, в первую очередь в головной мозг, надпочечники.
Лечение
Принципы лечения при анафилактическом шоке включают в себя быстрое и последовательное проведение мероприятий, направленных на восстановление и контроль жизненно важных функций организма, в частности сердечно-сосудистой системы, системы органов дыхания, на предупреждение послешоковых осложнений. Весь объем, терапевтических мероприятий должен быть проведен максимально быстро. Следует иметь в виду, что большинство смертельных исходов от анафилактического шока наступает в первые 30 мин. после его возникновения, а наиболее остро и быстро развивается анафилактический шок, вызванный введением антибиотиков или других лекарственных препаратов. Этот вид анафилактического шока чаще всего встречается в клинической практике.
Рекомендовано выполнение следующих мероприятий, направленных на лечение больных с анафилактическим шоком:
