Мировой и государственный опыт организации медико-социальной помощи онкологическим больным

Нами проанализированы результаты отечественных исследований, посвященных изучению проблемы развития и совершенствования организационных принципов медико-социальной помощи онкобольным в здравоохранении.

Во время анализа научной литературы мы обратили внимание на то, что процесс становления онкологии как науки уходит своими корнями во времена Гиппократа (описание отдельных форм опухолей можно найти в его трудах). Хирургические методы лечения новообразований применяли в медицинских школах древнего Египта, Китая, Индии, у инков Перу и др. Однако, несмотря на значительный интерес к вопросу о возникновении и росте опухолей, несмотря на многообразные попытки их лечения, уровень медицинской науки в продолжение ряда веков не позволял более глубоко изучить эти заболевания. Это стало возможным только после изобретения микроскопа и развития патологической анатомии, особенно после работ Вирхова по целлюлярной патологии, т.е. во второй половине XIX века. [8, 25, 26, 28].

Чрезвычайно важными для развития онкологии были экспериментальные исследования на животных (М.А. Новинский, Эрлих, Бешфорд, Иенсен, Н.Н. Петров). В изучении причин опухолей выдающуюся роль сыграли наблюдения над так называемым профессиональным раком. В 1775 г. английский хирург П. Потт описал рак кожи мошонки у трубочистов, который явился результатом длительного загрязнения продуктами перегонки каменного угля, сажей, частицами дыма. Как отдельные наблюдения над профессиональными заболеваниями человека, так и многочисленные опыты на животных показали, что канцерогенным действием могут обладать рентгеновские и ультрафиолетовые лучи, радий и радиоактивные вещества. Важным этапом в истории онкологии явилось открытие Рауcoм (1910, 1911) вирусной природы некоторых новообразований, что легло в основу вирусной концепции этиологии рака и привело к открытию ряда вирусов, вызывающих опухоли.

Для изучения вопросов этнологии и патогенеза опухолей человека большое значение имеют исследования по эпидемиологии рака, показывающие несомненное влияние климатических, бытовых, профессиональных и других экзогенных, а также эндогенных факторов на возникновение и рост определенных форм злокачественных опухолей. В разных странах установлены значительные различия в распространенности разных форм рака в различных местах земного шара. Так, например, за вторую половину XX века резко увеличилась заболеваемость раком легкого в странах Западной Европы, особенно в Англии и США, что связывают с загрязнением атмосферы городов и распространением курения. Известно преобладание рака печени в развивающихся странах Африки, что может быть связано с недостаточностью белкового питания и наличием паразитарных заболеваний печени.

Наибольший размах приобрела экспериментально-онкологическая и клиническая работа по химиотерапии опухолей. Эта новая отрасль онкологии бурно развивается и уже дала существенные результаты. К традиционным методам лечения опухолей - хирургическому и лучевому прибавилось лекарственное лечение. Синтез и экспериментальное изучение новых противоопухолевых препаратов при правильно организованной системе кооперативного их испытания во многих клиниках одновременно и в контролируемых условиях сулят новые успехи химиотерапии опухолей.

В советские времена была создана единая сеть научных, медицинских и социальных институтов помощи онкологическим больным. В СССР была разработана четкая система организации онкологической помощи как комплекс мероприятий, направленных на профилактику опухолей, их раннее выявление и разработку наиболее эффективных методов лечения. Эта система, возглавляемая онкологическими институтами, опиралась на большое количество (около 250) онкологических диспансеров. Научно-исследовательские онкологические институты, а также институты рентгенорадиологии вели подготовку специалистов-онкологов разного профиля через аспирантуру и ординатуру. Усовершенствование врачей в области онкологии проводилось кафедрами онкологии в институтах усовершенствования врачей. Этот опыт используется и сегодня весьма успешно [24, 25, 26, 28].

Во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) существует специальный Отдел рака, который основали и в течение многих лет возглавляли советские онкологи. В 1965 г. в Лионе (Франция) было создано связанное с ВОЗ Международное агентство по изучению рака (МАИР), которое ведет большую научную и издательскую работу, объединяющую ряд стран.

В настоящее время онкологи России активно участвуют в международных конгрессах, работают в постоянно действующих комиссиях и комитетах Международного противоракового союза, ВОЗ и МАИР, принимают активное участие в международных симпозиумах по различным вопросам онкологии [9,16].

Как видно из изложенного, современная онкология (от греч. - oncоs - опухоль, logos - слово, наука) является молодой наукой - ей не более 100 лет, а развитие ее произошло лишь в XX веке. Основными ее задачами являются выяснение причин новообразований, разработка профилактики их возникновения и развития, раннего распознавания и успешного лечения.

Сначала лечение опухолей находилось целиком в руках хирургов. В дальнейшем стали все шире применять методы лучевого лечения, которые для некоторых локализаций и стадий злокачественных опухолей стали методом выбора. Наконец, начиная с 40-х годов XX века, стали применять и лекарственное лечение опухолей, включая и иммунотерапию. В настоящее время все чаще приходится прибегать к сочетанию всех этих методов лечения, а так же использовать новые, пришедшие из других наук (психотерапия, социология, реабилитология и др.). Так выросла многопрофильная, но единая и самостоятельная дисциплина - современная онкология. [28].

Мы с интересом изучали публикации в отраслевой периодической печати по данной теме (журналы «Здравоохранение РФ», «Российский онкологический журнал», «Вопросы онкологии», «Паллиативная медицина и реабилитация», «Медицинская сестра», «Сестринское дело»).

Мировой опыт свидетельствует о том, что медицинская помощь в индустриальных странах с высокоразвитыми системами здравоохранения подразделяется на профилактические, лечебные и реабилитационные услуги. Если первые элементы восстановительной медицины можно найти уже в древнем мире, то позднелатинское понятие rehabilitatio появилось впервые в 1439 г. в Общем каноне монашеского ордена цистерцианцев. Под этим подразумевалось полное восстановление правого положения личности в обществе. В секторе здравоохранения современных индустриальных стран произошли сложные и взаимообусловленные изменения. Возросло значение профилактики и реабилитации. Наряду с диагностикой и терапией органических болезней получили признание психосоматика и учет факторов риска, вытекающих из взаимосвязанного воздействия общества, рабочей и окружающей среды на здоровье и болезнь человека. В связи с этим Всемирной организацией здравоохранения /ВОЗ/ в 1990 г. была разработана и провозглашена всеобъемлющая концепция охраны и укрепления здоровья, которая учитывается все в большей мере в национальной политике здравоохранения индустриальных стран. Принципы охраны и укрепления здоровья, содержащиеся в концепции имеют значение как для профилактики, так и для реабилитации в системе государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий направленных на эффективное и раннее возвращении больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду [8, 16].

То же самое происходит и в мировой онкологии, и в российской в частности.

Из сказанного выше вытекают особенности проведения мероприятий медико-социальной помощи онкологическим больным. Этапность процесса, где на каждом этапе лечения, последующего наблюдения и жизни больного применяются свои специальные методы, которые позволяют возвращать больных к полноценной жизни и труду, или создавать условия комфортного существования. Максимально раннее начало лечения, непрерывность, преемственность и по возможности совместимость с лечебным этапом, комплексность и индивидуальность подхода.

Рассмотрим эти особенности подробнее. Возможность помощи конкретному больному рассматривается индивидуально с учетом комплекса прогностических факторов:

s локализация и стадия опухоли,

s ее морфологическое строение,

s характер проведенного лечения,

s степень анатомо-функциональных нарушений,

s общебиологические и социальные характеристики (возраст, пол, профессия, положение в обществе, семье и т.д.) [24].

Очевидно, что все вероятные варианты клинического течения злокачественного заболевания возможно объединить в три группы. Группа с благоприятным прогнозом включает в себя наблюдения с 1-2 стадией опухоли, которые, как известно, имеют реальный шанс излечения от заболевания. Причем, эта закономерность прослеживается для большинства локализаций поражения: легкое, желудок, шейка матки, молочная железа, гортань и т.д. Пятилетняя выживаемость этой группы больных достигает от 60 до 90%. Большинству пациентов при этом возможно проведение функционально щадящего и органосохранного лечения с применением методик хирургической резекции пораженного органа с сохранением функциональной части, нередко с одномоментной реконструкцией. Например, лобэктомия при раке легкого, резекция желудка, сфинктерсберегающая резекция прямой кишки и т.д. А также методик точного лучевого воздействия на очаг опухоли, например при раке голосовых связок, или эффективной химиотерапии [14, 19, 28]

Прогноз заболевания приобретает более серьезный характер в группе пациентов с III стадией опухоли. Возможность проведения функционально щадящего лечения при подобной распространенности процесса весьма сужена. Чаще для адекватного удаления опухоли и лимфоузлов требуется выполнение инвалидизирующей операции в комбинации с лучевой терапией и химиотерапией, тем самым, причиняя выраженный анатомофункциональный дефект. Например, гастрэктомия, пневнонэктомия, мастэктомия. В ряде случаев, приводя к полной потере функции органа и сопровождаясь выраженной инвалидизацией как, например, ларингоэктомия с трахеостомией, ампутация конечности, резекция пищевода с эзофаго- или гастростомой, обструктивная резекция толстой кишки с колостомой.

И, наконец, группа неблагоприятного прогноза с прогрессированием опухолевого процесса после неэффективного лечения II-III стадии и с впервые выявленной IV стадией заболевания. Задачей лечения данных больных заключается в замедлении по возможности прогрессирования заболевания путем применения лучевой и химиотерапии, а также коррекции возникших нарушений функции органов, например трахеостомия при стенозе гортани и трахеи, гастростомия при опухолевой дисфагии и т.д. А также купирование хронического болевого синдрома.

В соответствии с групповым прогнозом определяют цель медико-социальных мероприятий.

. Восстановительная, преследующая полное или частичное восстановление трудоспособности, как правило, для больных с благоприятным прогнозом.

. Поддерживающая, связана с потерей трудоспособности, инвалидизацией. Направлена на адаптацию пациента к новому психофизическому состоянию, положению в семье и обществе. Касается группы больных с II-III стадией заболевания.

. Паллиативная, направлена на создание комфортных условий существования в условиях прогрессирования и генерализации злокачественной опухоли, что обуславливает неблагоприятность прогноза жизни.

Следует оговориться, что не существует четких границ в определении целей в каждом конкретном случае, т.к. очевидно, что особенности течения опухолевого процесса имеют индивидуальные особенности. Например, прогрессирование опухоли после радикального лечения меняет цель реабилитации с восстановительной на паллиативную. А реконструктивно-пластическая операция по восстановлению инвалидизирующего дефекта, например лица и верхней челюсти, позволяет пациенту провести восстановительную реабилитацию вместо поддерживающей. Также это касается и определения статуса трудоспособности. В ряде развитых стран, например в Германии, больничные кассы и страховые общества не отказывают онкологическому пациенту в сохранении рабочего места, даже при паллиативном лечении [24,25,26, 28]

Для достижения целей поставленных перед медико-социальными службами применяются специальные методы. Следует подчеркнуть, что в современной клинической онкологии понятие лечение и реабилитационные мероприятия неразрывны, обеспечивается преемственность и последовательность этапов общего лечения.

Лечебный компонент является основополагающим, определяющим как результат лечения, так и дальнейших реабилитационно-востановительных мероприятий.