Подготовительный /предлечебный/

На этом этапе основное внимание следует уделять психике больного. Неясность этиологии онкологических заболеваний, сомнения больных по возможности излечения рака, калечащий характер многих видов лечения, угроза инвалидности, трагедии, которую переживают больные и близкие им люди, - все это создает совершенно особую психологическую атмосферу, предъявляющую исключительные требования к работе с больным. Постановка онкологического диагноза может занять и часы, и дни, и недели, потребовать различных исследований, из которых многие сложны и болезненны. После того как диагноз поставлен и намечены лечебные мероприятия, у больных могут быть два типа психологических реакций на развертывающуюся ситуацию. Одни более склонны к испугу, панике и легко впадают в состояние депрессии. В этом случае медицинский работник обязан быть крайне внимательным и внушить больному веру в успех лечения. Другие же больные, не проявляющие внешних признаков беспокойства, также нуждаются во внимании, так как под маской внешнего спокойствия может скрываться тяжелая психическая реакция. По показаниям следует применять седативные препараты.

Для онкологических больных характерны попытки консультироваться со многими врачами в разных учреждениях. При этом им движет естественное желание преодолеть страх, надежда на ошибку. Часто многие скрывают от консультанта уже выставленный диагноз, надеясь услышать более мягкие и оптимистичные прогнозы.

Психологическое приспособление онкобольного зависит от комплекса факторов. Самый важный из них - опыт преодоления стрессов, имеющийся у больного, так как нарастание симптоматики может нарушить даже самую сильную психологическую защиту. Доказано, что лучше приспосабливаются к изменившемуся миру те, кто рассматривает болезнь как вызов своим возможностям.

Врачи и медицинские сестры, работающие с онкологическими больными, обязаны быть еще и хорошими психотерапевтами, уметь работать с больным и его родственниками даже в самых трагических ситуациях. [2,3,5,10,12,14]

Лечебный /основной/.

Он включает в себя операцию по удалению опухоли и сохранению или пластическому восстановлению анатомических основ функции оперированного органа. Это также может быть курс специальной лучевой терапии на опухоль с сохранением соседних тканей. Выбор метода лечения зависит от того доброкачественной или злокачественной является опухоль, так же учитывается стадия заболевания, вид опухоли, ее чувствительность к лучевому и лекарственному воздействию. Немаловажную роль при решении играет и состояние само больного, резервные возможности его организма.

Метод лечения, при котором применяются два разных вида лечения, называется комбинированным (например, хирургический и химиотерапевтический). Комбинированное лечение для каждой опухоли четко разработано и изложено в соответствующих инструкциях.

Метод лечения, при котором применяются разные лечебные средства, принципиально схожие по виду воздействия на опухоль, называется сочетанным (например, наружное и внутреннее облучение опухоли). Когда сочетано применяются различные противоопухолевые химиопрепараты у одного больного, это называется полихимиотерапия.

Метод, при котором используются все три вида лечения - лучевой, лекарственный и хирургический - называется комплексным. [11,28]

Ранний восстановительный /послеоперационный/.

Важной задачей этого этапа является его проведение в естественные биологические сроки до 2-3 недель, без срывов. Целесообразно применять апробированные в онкологии методы улучшения регенерации: низкоэнергетические лазеры, КВЧ-установки. В конце этапа необходимо начинать специальную ЛФК, в т. ч. на тренажерах. [11]

Поздний восстановительный.

Этап является непосредственным продолжением предыдущего. Продолжается ЛФК, терапия по регуляции функции оперированного органа. Например, набор ферментных препаратов пищеварительного тракта, временно заменяющих их недостаток в организме при резекции желудка, поджелудочной железы и т.д.

Параллельно начинают проведение специальной противоопухолевой химио- и лучевой терапии. В связи этим реабилитационные мероприятия планируются с учетом лечебных, чтобы исключить их взаимное подавление. Этап занимает от 1 до 6 мес., который определяется индивидуальным планом лечения. За это время можно решать вопросы эстетической реабилитации, включая корригирующие операции, шлифовку рубцов и т.д. [11,28]

Социальный.

На этом этапе первостепенное значение приобретает психический статус онкологического больного, его социально-трудовая ориентация. Как показывает практика, на этом этапе жизни пациенты очень нуждаются в моральной и терапевтической поддержке по нормализации психического статуса и гомеостаза.

Разные категории больных требуют различной поддержки. Больные получившие адекватную терапию с целью излечения, в дальнейшем могут основать группу поддержки из излеченных от рака людей, куда могут входить и больные с только что законченным лечением и долго живущие, хотя их прогноз не определен. [8,9]

Больные, получившие паллиативное лечение с целью контроля и улучшения качества жизни требуют другого подхода.

Больные с распространенными формами злокачественных опухолей требуют специализированной помощи. В течение последнего десятилетия в онкологической службе Российской Федерации активизировалось новое направление - паллиативная помощь, призванное улучшить качество жизни безнадежных больных, численность которых ежегодно составляет более 300000.

Паллиативная помощь - область онкологии, отличающаяся от паллиативного лечения отсутствием непосредственного воздействия на злокачественное новообразование (хирургическое, химиотерапевтическое, лучевое) и применяемая в ситуации, когда возможности противоопухолевого лечения ограниченны или исчерпаны. Существует несколько видов такой помощи: хоспис-стационар, хоспис на дому, отделения паллиативной помощи, лечебно-консультативные центры амбулаторной помощи, кабинеты противоболевой терапии, патронажная служба на дому, клиники боли. Всё это сегодня существует и в России. Амбулаторная помощь оказывается в кабинетах противоболевой терапии (их более 20), стационарная в хосписах и отделениях паллиативной помощи (более 30), на дому - самостоятельными патронажными службами (их число приближается к 50) и выездными бригадами указанных подразделений. Выбор организационной формы зависит от финансовых возможностей региона. В ряде регионов разработаны медико-экономические стандарты паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных опухолей.

В настоящее время паллиативная помощь имеет на вооружении такие методы как: обезболивание, коррекция психоэмоционального состояния, детоксикация, паллиативные инструментальные и хирургические вмешательства. Несмотря на это продолжают активно вестись исследования в области совершенствования старых и разработки новых эффективных и безопасных методологических подходов к паллиативной помощи этим больным [1, 6, 13, 17, 22, 24,25, 30, 31].

Так как процесс лечения и реабилитации онкологических больных занимает в среднем от 3 до 6 мес. очень важной становится функция врачебно-трудовой экспертизы, особенно на последних этапах лечения.

Основными задачами ВТЭ совместно с онкологами является установление степени утраты трудоспособности онкологического больного, причин и времени наступления инвалидности, определении для инвалидов условий и видов труда, а также мероприятия по восстановлению их трудоспособности /профессиональное обучение, переквалификация, восстановительное лечение, протезирование, обеспечение средствами передвижения.

Организационно ВТЭ онкобольных осуществляется путем проведения специальных комиссий на базе областного, городского онкологических диспансеров, а также в районной ВТЭК с участием специально назначенного врача-онколога-эксперта.

ВТЭ онкобольных имеет ряд существенных особенностей, связанных с характером течения заболевания и длительностью многокомпонентного лечения. Таким образом, основным фактором, играющим роль в экспертизе, является прогноз заболевания, устанавливаемый специалистом онкологом. При проведении органосохранного лечения опухоли с начальными стадиями возможен пересмотр длительности листка трудоспособности в сторону увеличения. В остальных случаях специалисты ВТЭ руководствуются общими критериями инвалидности, адаптированными к онкобольным.группа инвалидности устанавливается при выраженном нарушении функции организма с потерей трудоспособности, необходимой посторонней помощи в уходе, неблагоприятном прогнозе заболевания. Этим критериям соответствуют онкологические пациенты, которые в результате лечения утратили важные функции как голосообразования, глотания и т.д. Например, трахео- и эзофагостомы вследствие ларингоэктомии, ампутация ведущей верхней конечности на уровне проксимального сегмента и т.д. А также при наличии признаков прогрессирования опухоли после лечения или пациенты с впервые установленной IV стадией. Причем в последнем случае возможно этапное освидетельствование со II группы на I без последующего переосвидетельствования.группа инвалидности устанавливается при значительных функциональных нарушениях, которые не требуют посторонней помощи и приводят к длительной потере трудоспособности или когда доступны в ограниченных объемах специальные формы труда. Под формулировку этой группы попадает значительная часть онкологических больных с III стадией заболевания, проходящие комплексное лечение рака легкого гортани, желудка, пищевода, прямой кишки, опухолей нижних конечностей и т.д.группа устанавливается лицам, которые по состоянию здоровья не могут продолжать трудиться в полном объеме по своей основной профессии. К этой категории относятся большая часть онкобольных начальных стадий на этапе завершения лечения, такие как рак молочной железы, шейки матки, щитовидной железы и т.д.

В целях динамического наблюдения за течением патологического процесса и за состоянием трудоспособности проводится периодические освидетельствования, как правило, раз в год.

Итак, индивидуальный подход и всесторонняя оценка личности больного позволяет без ущерба для здоровья и согласно его желанию устанавливать уровни инвалидности и трудоспособности.

Таким образом, организация медико-социальной помощи онкологическим больным при функционально-щадящем и комплексном лечении - многоэтапный процесс, целая система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий направленных на адаптацию к новым условиям функции и жизнедеятельности организма и возникших в результате заболевания и лечения онкологического заболевания.

Процесс должен носить непрерывный характер. Только так можно добиться успеха в восстановлении участия онкологического больного в активной жизни. [24,25,26,28]