Рис 2.Гемодинамический профиль, характерный для гиповолемического шока

Рис.1 Алгоритм диагностики шока неясной этиологии

.Ддля шока характерно изменение цвета кожного покрова. Прохладная, бледная и даже цианотичная кожа, а также симптом «белого пятна» при надавливании на ногтевое ложе служат важными диагностическими тестами по оценке выраженности тканевой гипоперфузии.

Инструментальная диагностика

Пульсоксиметрия представляет собой наиболее простой, доступный и эффективный метод оценки тканевой перфузии. Эта методика при шоковом синдроме решает две основные задачи: контролирует развитие и динамику артериальной гипоксемии и может быть использована для оценки эффективности лечебных мероприятий при шоке любой этиологии.

Электрокардиография по-прежнему входит в «золотой стандарт» диагностических мероприятий при шоке и позволяет исключить или подтвердить развитие ишемии миокарда, гемодинамически значимой аритмии, оценить перегрузку правых отделов сердца.

Эхокардиография позволяет определить сердечный выброс либо трансторакально, либо с помощь чреспищеводного датчика.

Инвазивный гемодинамический мониторинг с помощью установленногобаллонного катетера Сван-Ганца в легочную артерию или транспульмональной термодилюции (технология PICCO). Транспульмональная термодилюция позволяет корректно сформулировать гемодинамический профиль шокового синдрома: вазогенный, кардиогенный, гиповолемический или смешанный.

Лабораторная диагностика шока основывается на определении в образцах цельной крови и мочи маркеров снижения доставки кислорода к органам и системам: содержание гемоглобина, лейкоцитов, гематокритное число, сывороточные концентрации глюкозы, билирубина, мочевины и креатинина. Важными маркерами преобладания анаэробных окислительно-восстановительных реакций являются высокие сывороточные уровни артериального лактата и низкие концентрации бикарбоната. Нарастание в моче содержания натрия более 20 ммоль\л, калия более 20 ммоль\л, а также снижение относительной плотности менее 1,02 подтверждают диагноз шока.

                                                                                                                                 Таблица 1.

Минимальный объем обследования больного с шоковым синдромом неясной этиологии.                                                                                                                

 

• Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты, формула «белой крови»
• Биохимическое исследование крови: глюкоза, креатинин, билирубин, калий, натрий, хлор.
• Общий анализ мочи
• Токсикологическое исследование сыворотки крови.
• Электрокардиография
• Рентгенография органов грудной клетки

                                    Классификация шока.

                    Этиологическая классификация (Hinshaw LB, Cox BG, 1972):

А. Гиповолемический (шок в результате снижения циркулирующего объема крови, например при кровотечении, травме, ожогах, и пр.).

Б. Обструктивный (шок, вызванный внесердечным препятствием кровотоку (тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, аортальный стеноз, и пр.).

В. Кардиогенный (шок, вызванный первичным снижением насосной функции сердца: инфаркт миокарда аритмии, дисфункция клапанов, и пр.).

Г. Дистрибутивный (распределительный) (шок, вызванный относительным несоответствием объема циркулирующей крови и емкости сосудистого русла, например при септическом шоке, анафилаксии, нейрогенном шоке).

 Недавно, эта историческая классификация была дополнена категорией

Д. Эндокринный (шок в результате гормональной патологии, связанный как с гиперпродукцией, так и с недостаточностью некоторых гормонов).

Полезным для практической работы является дополнение данной классификации так называемыми «гемодинамическими профилями» каждого из приведенных видов шока.

Все определяемые показатели разделены на две равные группы:

Показатели группы «давление/ кровоток»

1. Давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК).
2. Сердечный выброс (СВ.).
3. Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).

 Показатели группы «транспорт кислорода»

1. Доставка кислорода (DO₂).
2. Потребление кислорода (VO₂).
3. Концентрация лактата в сыворотке крови.

Каждому виду шока соответствуют различные показатели группы «давление/кровоток, которые в процессе терапии будут меняться и дадут возможность контролировать эффективность проводимого лечения на основании показателей транспорта кислорода. Ниже приведены три основных гемодинамических профиля, которые характерны для основных видов шока (гиповолемического, кардиогенного, дистрибутивного).

Рис 2.Гемодинамический профиль, характерный для гиповолемического шока.