Интерпретация гемодинамических профилей и принятие решения

После построения малого гемодинамического профиля наступает момент принятия решения, относительно первоначальной интенсивной терапии шока.

Пример 1: низкое ДЗЛК – низкий СВ – высокое ОПСС:

В данной ситуации ведущий фактор нарушения гемодинамики - выраженная гиповолемия (снижение ДЗЛК и СВ + компенсаторное увеличение ОПСС). Следовательно, оптимальной стартовой терапией в данном случае будет проведение инфузионной терапии.

Пример 2: высокое ДЗЛК – низкий СВ – высокое ОПСС:

В этом случае доминирующее звено повреждения - снижение сердечного выброса с компенсаторным повышением ОПСС и гемодинамический профиль соответствует картине кардиогенного шока. При этой ситуации инфузионная терапия не показана, а должны быть назначены ß- адреномиметики (добутамин).

В каждом конкретном случае, полученный профиль, не обязательно будет совпадать с приведенными в таблице 3 классическими вариантами. Кроме того, как уже говорилось выше, возможны сочетания двух, или даже трех профилей при сложных нарушениях гемодинамики. Например, формула: «кардиогенный шок + гиповолемический» будет выглядеть так: нормальное ДЗЛК + низкий СВ + высокое ОПСС (за счет снижения ДЗЛК на фоне гиповолемии).

Всего возможно 27 сочетаний этих трех показателей, интерпретация которых может быть затруднена на начальном этапе терапии, но при дальнейшем наблюдении, всегда вырисовывается достаточно четкая «гемодинамическая картина» шока у конкретного пациента.

 

 

Рис. 6 Алгоритм проведения стартовой терапии при шоке

Целью второго этапа является оценка типа метаболизма в тканях (аэробный или анаэробный) после восстановления нормальных показателей гемодинамической составляющей транспорта кислорода (рис. 7).

                                 

Рис. 7 Алгоритм проведения второго этапа интенсивной терапии шока

                 

Ключевые клинические рекомендации по проведению интенсивной терапии шока

Инфузионная терапия

Рекомендация 1

Инфузионная терапия должна быть начальным шагом в гемодинамической поддержке пациентов с септическим шоком и гиповолемическим шоком  Начальная инфузионная терапия должна быть подобрана до достижения общепринятых клинических показателей гемодинамики.

Рекомендация 2

Изотонические кристаллоиды и изоонкотические коллоиды одинаково эффективны при инфузионной терапии септического шока, если удалось достигнуть желаемых показателей гемодинамики. Следует избегать назначения искусственных коллоидов при анафилактическом шоке.

Рекомендация 3.

Инвазивный мониторинг центральной гемодинамики должен быть начат у тех пациентов, которые не реагируют на начатую интенсивную терапию. Отек легких может развиться, как осложнение инфузионной терапии. В этой связи инфузионная терапия должна проводиться под контролем показателей преднагрузки и быть направленной на увеличение сердечного выброса и ударного объема. Для большинства пациентов, это будет давление заклинивания капилляров легочной артерии в диапазоне от 12 до 15 мм рт ст. Увеличение разницы артериального давления в связи с дыханием может также быть использовано, чтобы идентифицировать пациентов, которые вероятно, положительно отреагируют на дополнительную инфузионную терапию

Рекомендация 4.

Концентрация гемоглобина должна быть поддержана на уровне 70- 80 г/ л. У пациентов с низким сердечным выбросом, венозной кислородной десатурацией, лактат-ацидозом или значимой сердечной может потребоваться более высокое содержание гемоглобина. 

Рекомендация 5

Трансфузия свежезамороженной плазмы показана при лабораторных доказательствах коагулопатии потребления в сочетании с признаками повышенной кровоточивости тканей.