2020-08-05
2213
Классический гемодинамический профиль септического шока (высокий сердечный выброс, низкие ОПСС и ДЗЛК в сочетании с системной гипотензией), должен побуждать клинициста к поиску очага инфекции и началу антибактериальной терапии у любого пациента, демонстрирующего эти параметры. Такие гипердинамические профили могут встречаться и при других причинах шока (анафилаксия, спинальный шок, печеночная дисфункция). Дистрибутивный шок был выделен для того, чтобы на начальном этапе терапии объединить эти виды шока с общим гемодинамическим профилем и начать адекватное лечение параллельно с дальнейшей дифференциальной диагностикой.
Гемодинамические профили при септическом шоке изменчивы. В начальной стадии при септическом шоке уменьшается ОПСС, умеренно снижается ДЗЛК и повышается сердечный выброс. Несмотря на высокий сердечный выброс в начальную фазу септического шока, начинающаяся депрессия миокарда может быть диагностирована на основании снижения фракции выброса правого желудочка, и увеличение размеров полости левого. Сократительная функция миокарда прогрессивно ухудшается, и гемодинамический профиль свидетельствует о развитии кардиогенного шока.
|
|
|
При большинстве форм шока, в начальной фазе имеется низкий сердечный выброс и уменьшение сатурации смешанной венозной крови (SO2). При септическом шоке, как сердечный выброс, так и SO2 смешанной венозной крови увеличены и несмотря на адекватную системную доставку кислорода (DO2) имеется кислородный дефицит в тканях.
Анафилаксия представляет другую форму дистрибутивного шока, которая развивается немедленно после диагностических исследований, введения медикаментов, укусов насекомых. Клинические проявления анафилаксии: кожные симптомы (крапивница, эритема) и респираторные обструктивные процессы. В некоторых случаях развивается шок, имеющий следующий гемодинамический профиль: низкий сердечный выброс, низкие ОПСС и ДЗЛК. Из более доступных признаков используется снижение центрального венозного давления (ЦВД) и высокий уровень гематокрита.
Спинальный шок, как проявление дистрибутивного шока, возникает при травматическом повреждении спинного мозга выше уровня средне - грудного отдела. Клинические признаки: гипотензия, брадикардия, кожные покровы сухие и теплые. У пациентов с подозрением на спинальный шок должны быть исключены другие причины гемодинамической нестабильности (например, скрытое кровотечение). При спинальном шоке имеет место относительное несоответствие емкости сосудистого русла и объема циркулирующей жидкости, поэтому начальной терапией при этом виде шока будет инфузионная. Если гипотензия не корригируется объемной нагрузкой, необходимо подключать альфа – адреномиметики. Сопутствующая рефлекторная брадикардия хорошо купируется введением атропина сульфата. В большинстве случаев спинального шока, гипотензия разрешается в течение 24 – 48 часов, вследствие налаживания ауторегуляции сосудистого тонуса.
|
|
|
Эндокринный шок. Развивается у больных с гипотиреозом, гипертиреозом, надпочечниковой недостаточностью. Кардиальные эффекты гипотиреоидного состояния включают уменьшенный сердечный выброс в результате низкого инотропизма в сочетании с брадикардией. Гемодинамический профиль выглядит так: низкий сердечный выброс – высокое ОПСС – нормальное ДЗЛК.. Диагноз гипотиреоза устанавливается на основании уровня гормона в сыворотке.
Диагностика и лечение шока
Диагностика и лечение шока складывается из двух этапов:
1.Построение малого гемодинамического профиля и целенаправленная первоначальная терапия с учетом полученной гемодинамической характеристики (рис.5-6).
2. Оценка оксигенации тканей, эффекта первоначальной терапии. Достижение соответствия между доставкой кислорода и уровнем тканевого метаболизма (рис. 7).
Рис.5 Алгоритм проведения первого этапа.
В результате измерения будут получены определенные показатели, которые составят так называемый «малый гемодинамический профиль».
