Особенности обследования пострадавшего с явлениями травматического шока

2.1. При опросе пострадавшего:

Обращается внимание на симптоматологию травматического шока, поскольку она разнообразна и зависит от фазы и степени, характера и локализации повреждений..

1. Характерными для эректильной фазы шока являются двигательное и речевое возбуждение при сохранении сознания. Больные громко жалуются на боль, недооценивают тяжесть травмы. Болевая реакция резко повышена. Голос глуховат, фразы отрывисты, взгляд беспокойный; повышенное потоотделение. Лицо и видимые слизистые чаще бледны, реже лицо гиперемировано. У большинства отмечается общая гиперестезия и гиперрефлексия кожных и сухожильных рефлексов. Ширина зрачков обычная, их реакция на свет быстрая. Пульс обычной частоты, но иногда замедлен, напряжен, удовлетворительного или даже хорошего наполнения. Артериальное давление нормальное или повышено до 150-190 (максимальное) и 100 (минимальное). Эректильная фаза обычно длится секунды или минуты и, как исключение, часы.

Отмечено, что чем резче выражено возбуждение в эректильной фазе, тем обычно тяжелее течет торпидная фаза и тем тяжелее прогноз.

Переход травматического шока из эректильной фазы в торпидную обычно происходит быстро, в течение нескольких минут. В некоторых случаях он совершается постепенно. При этом в зависимости от распространения процессов возбуждения и торможения возникает тот или иной симптомокомплекс: например двигательное возбуждение может сочетаться с пониженным артериальным давлением или общее угнетение – с повышением давления.

Торпидная фаза характеризуется угнетением функции большинства систем пострадавшего организма.

Классическое описание торпидной фазы шока принадлежит Н.И. Пирогову: «С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно: он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс – как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны; но если больной нерв, висящий из раны, буде чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признаки чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от возбуждающих средств; иногда же оно продолжается без перемен до самой смерти».

3). Анамнез заболевания: в анамнезе отмечается получение травмы. Течение болезни острое, прогрессирующее.

4). Анамнез жизни: обычно без особенностей, хотя на тяжесть шока влияют наличие сопутствующей патологии.

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1. Оценка общего состояния больного: Общее состояние больного, как правило, варьирует от средней степени тяжести до крайне тяжелого. К травматическому шоку зачастую приводит выраженный болевой синдром. Больные неспокойны. Иногда отмечается нарушение сознания, вплоть до комы. Психика заторможена, с переходом в депрессию.

2. Внешний вид больного: бледное или бледно-серое лицо, акроцианоз, холодный липкий пот, холодные конечности. Понижение температуры.

3. Обследование состояния сердечно-сосудистой системы: частый слабый пульс, понижение артериального и венозного давления, спавшиеся подкожные вены.

4. Обследование органов дыхания: учащение и ослабление дыхания.

5. Обследование состояния органов брюшной полости: характерные особенности при наличии повреждений внутренних органов живота и забрюшинного пространства.

6. Обследование состояния костно–мышечного аппарата: характерно наличие повреждений костного каркаса (например перелом костей таза, переломы трубчатых костей, отрывы и размозжения дистального отдела одной конечности, множественный перелом ребер).

7. «Locus morbi»:  зависит от поврежденной АФО.

2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) пострадавшего с травматическим шоком включает:

1.Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Определение ДЦК.

4. Биохимический анализ крови.

5. Группа крови и резус-принадлежность.

6. Коагулограмма.

7. Обзорная рентгенография черепа, таза, конечностей, органов грудной клетки и брюшной полости в двух проекциях.

8. ЭКГ.

9. Бронхоскопия. (при сочетанной травме по показаниям).

10. Измерение ЦВД.

11. Ультразвуковое исследование плевральной и брюшной полостей.

12. Пункция плевральной полости.

13. Диагностическая лапароскопия.

14. Диагностическая торакоскопия.

1. Клинический анализ крови - при наличии признаков кровотечения возможна анемия (снижение Hb, эритроцитов), повышение СОЭ.

2. Клинический анализ мочи - изменений может не быть.

3. Определяется ДЦК при наличии кровотечения.

4. Биохимический анализ крови - возможно повышение трансаминаз, С-реактивного белка. Для травмы живота характерно повышение билирубина, амилазы.

5. Группа крови и резус-принадлежность.

6. Коагулограмма - изменений может не быть, но при развитии коагулопатии возможны изменения, характерные для синдрома внутрисосудистого свертывания.

7. Обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях – могут определяться переломы ребер, грудины. Рентгенологическая картина гемоторакса довольно специфическая - характерным является интенсивное гомогенное затемнение на стороне поражения с косым верхним контуром (линия Дэмуазо), диафрагмально - реберный синус не визуализируется.

В зависимости от объема внутриплеврального кровотечения по П. А. Куприянову (1950) различают:

малый гемоторакс: затемнение до угла лопатки - до 500,0 мл;

средний гемоторакс: до уровня V ребра спереди, середина лопатки по задней поверхности - до 1000,0 мл;

большой гемоторакс: до уровня II ребра спереди 1000,0 – 1500,0 мл;

тотальный гемоторакс: полное затемнение плевральной полости до верхушки легкого со смещением органов средостения в здоровую сторону - более 1500,0 мл.

8. ЭКГ - тахикардия, признаки гипоксии миокарда.

9. Бронхоскопия при сочетанной травме: поступление алой крови из бронха при повреждении легкого. Могут визуализироваться повреждения трахеи и бронхов.

10. Измерение ЦВД: резкое снижение наблюдается при массивной кровопотере.

11. Ультразвуковое исследование плевральной и брюшной полостей: при наличии гематоракса либо гемоперитонеума определяется жидкость в плевральной и брюшной полости на стороне поражения.

12. Пункция плевральной полости - служит диагностической и лечебной манипуляцией при подозрении на гемопневмоторакс.

13. Диагностическая лапароскопия и т оракоскопия является высокоинформативным методом, позволяет уточнить характер, локализацию повреждения и выбрать лечебную тактику.

3. Дифференциальная диагностика: проводится по принципу подтверждения или исключения повреждения тех или иных органов и систем с учетом вовлеченных АФО.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации шока, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной – перелом костей таза, множественные переломы ребер и т.д.;

2) осложнения: травматический шок I, II или III ст.;

3) сопутствующая патология (если она есть).