Хламидийная инфекция (ХИ)

Внутриутробная микоплазменная инфекция

Микоплазмы относятся к классу Mollicutes, семейства Mycopladmatacuae. В составе этого семейства известно более 40 видов. У человека обнаруживается 8 видов микоплазм: Mycoplasma hominis, Myc.pneumoniae, Myc.genitalium, Ureaplasma urealyticum, Myc. orale, Myc. fermentas, Myc. salivarium, T-микоплазмы. Наиболее патогенны для человека Mycoplasma hominis, Myc.pneumoniae, Ureaplasma urealyticum. Частота выделения последней у беременных составляет 50 – 70 %, Myc.hominis – 20 - 25 %. Во время беременности высеваемость уреамикоплазм возрастает в 1,5 – 2 раза, что объясняется изменением иммунного и гормонального статуса женщины.

Факторами, обусловливающими патогенность микоплазм, являются их большая подвижность и способность прикрепляться к различным клеткам, и оказывать токсическое и деструктивное действие. Мембраны клеток человека структурно схожи с таковыми мембран микоплазм, что “маскирует” антигены последних и, как следствие, обуславливает слабое распознавание их как чужеродных агентов. В связи с этим существует возможность аутоиммунных реакций, при этом взаимодействие АГ-АТ происходит в непосредственной близости к поверхности клеток эпителия, что ведет к их повреждению. Микоплазмы способны вызвать необратимые изменения в хромосомном аппарате клеток и оказывать тератогенное влияние на плод.

 Частота внутриутробного инфицирования при уроплазмозе составляет 45 %, при микоплазмозе – 3 – 20 %. Чаще всего плод инфицируется восходящим (этому способствует большая подвижность микоплазм) и трансплацентарным путем. Плод и новорожденный обладают повышенной восприимчивостью к данной инфекции, что связано с состоянием иммуносупрессии и с отсутствием нормальной микрофлоры в момент заражения.

Уреамикоплазменная инфекция, передавшаяся внутриутробно или при прохождении родовых путей, оказывает патогенное действие на плод и новорожденного. Об этом свидетельствуют снижения массы тела плодов и новорожденных, высокая частота встречаемости врожденных пороков развития, гистологические изменения в виде резких циркуляторных расстройств, дистрофической патологии в органах и тканях мертворожденных и новорожденных детей.

Классификация внутриутробного микоплазмоза проводится по следующим критериям: клиническая форма (локализованная, генерализованная, резидуальная), течение инфекционного процесса (острое, подострое, латентное).

Генерализованная форма врожденной микоплазменной инфекции протекает с поражением многих органов и систем ребенка: печени, легких, почек, ЦНС. Возможно развитие врожденных пороков этих органов.

Состояние младенцев пораженных уреамикоплазменной инфекцией, чаще бывает тяжелым. Заболевание у них носит генерализованную форму и проявляется поражением глаз, печени, почек, кожных покровов, лимфатических узлов, ЦНС, с развитием интерстициальной пневмонии, геморрагического синдрома, гепатоспленомегалии и остеомиелита.

Поражение ЦНС проявляется в виде менингита, менингоэнцефалита, полирадикулоневрита по типу болезни Гейне-Барре, энцефалопатии, отставании в психомоторном развитии. Одним из первых проявлений внутриутробного микоплазмоза у части детей является острая гидроцефалия, развивающаяся на первой неделе жизни.

Для пневмоний, вызванных Myc.pneumoniae, характерны: 1) сопутствующие катаральные воспалительные изменения слизистой дыхательных путей (фарингит, трахеит, бронхит), 2) быстрое нарастание токсикоза, 3)сравнительно более выраженное поражение правого легкого, 4) отсутствие тяжелой дыхательной недостаточности.

 

Клинически заболевание проявляется выраженным катаром верхних дыхательных путей, повышенной температурой (38 - 40 Со, сохраняется длительно, но затем критически падает до нормальной), потерей аппетита, вялостью, рвотой, геморрагическим синдромом, отеками, бледностью или желтушностью кожных покровов. При этом аускультативно выслушиваются разнокалиберные хрипы, кашель носит сухой упорный характер, который не очень беспокоит больного, но удерживается до 30 - 60 дней, а иногда и больше. На рентгенограмме фиксируются очаговый характер инфильтрации легких с усилением легочного рисунка, расширение корней легких. При внутриутробном микоплазмозе, вызванном Myc.hominis, клиническая картина пневмонии принципиально аналогична таковой пневмонии, вызванной Myc.pneumoniae.

В диагностике микоплазменной инфекции большое значение имеют анамнестические данные (выкидыши, рождение детей с пороками развития), клинические проявления и результаты лабораторных исследований (световая, гистологическая, цитологическая диагностика, ПЦР, иммуноферментный и бактериологический анализы, прямая и непрямая иммунофлюоресценция, ДНК-диагностика, РСК и плазмобластическая реакция, - специфична для микоплазменной инфекции).

Большое диагностическое значение в антенатальном периоде приобретает метод ультразвукового сканирования.

В лечении новорожденных при УМИ применяют эритромицин (40 - 50 мг/кг/сут), спирамицин (100 - 150 мг/кг/сут) в 3 приема, лучше капельное введение, курс 5 – 10 дней; макропен (40 - 50 мг/кг/сутки орально, в 3 приема, курс 2 недели), азитромицин (5 - 10 мг/кг 1 раз в сутки, курс 3 дня) при одновременной посиндромной и симптоматической терапии с нормализацией биоценоза.

 

Хламидийная инфекция (ХИ)

Хламидийная инфекция (ХИ), хламидиозы – группа антропозоонозных инфекционных заболеваний, вызываемых хламидиями. В последние годы большое внимание исследователей привлекает хламидийная инфекция человека. В 30 – 50 % наблюдений она является причиной различных воспалительных заболеваний мочеполового тракта у взрослых, что несет потенциально высокую опасность заражения детей. Частота выявления урогенитального хламидиоза у беременных женщин колеблется в пределах от 10 до 50 %, а частота инфицирования беременных женщин составляет от 3 -40 до 70%. Риск заражения ребенка от матери страдающей острой хламидийной инфекцией, 50 – 60 %, а во время родов – 40 %. Однако внутриутробное инфицирование хламидиями диагностируется лишь у 6 – 7 % новорожденных. Роль хламидий в мертворождении составляет 5,5 – 14,4%, в перинатальной смертности – 36,1%.

Хламидии представляют собой мелкие грамотрицательные кокки. Они являются облигатными внутриклеточными паразитами, не способными существовать на неживых бактериологических средах. В их геноме содержатся РHК и ДHК. Возбудители хламидиозов выделены в самостоятельный порядок Chlamydiales, содержащий один род Chlamydia, объединяющий четыре вида: Chl.trachomatis, Chl.pneumoniae, Chl.psittaci и Chl.pecorum. Для человека первично патогенны два первых вида, а два последних паразитируют в организме птиц, животных и вызывают у них орнитоз.

В патологии человека наибольшее значение имеет Chl.trachomatis, включающая 15 серотипов, вызывающих трахому, коньюнктивиты, урогенитальную патологию (уретриты, цервициты и др.), пневмонии новорожденных и младенцев, паховый лимфогранулематоз (болезнь Hикола - Фавра).

Chl. pneumoniae является возбудителем респираторной патологии у детей раннего возраста. Причем ведущими формами заболевания являются мелкоочаговая и интерстициальная пневмонии.

Жизненный цикл хламидий имеют характерный развития, представлен двумя основными, отличающимися друг от друга вне- и внутриклеточными формами – элементарными и ретикулярными тельцами (ЭТ и РТ) соответственно. Благодаря зрелой форме – ЭТ, хламидии проникают в организм человека через цилиндрический или переходный эпителий, заполняя его клетки, они бинарно делятся 8 – 12 раз, превращаясь в ретикулярные тельца, представляющие собой основную форму размножающегося микроорганизма. Дочерние ретикулярные тельца через 36 - 48 часов после инфицирования превращаются в инфекционную форму нового поколения. Цикл завершается разрывом и гибелью клетки хозяина и высвобождением новых телец. Считается, что хламидии в процессе развития выделяют в цитоплазму клеток хозяина токсины и ферменты, хотя вирулентность их относительно низка. Весь цикл развития продолжается от 2 до 3 суток.

Хламидии персистируют в эпителиальных клетках и фиброцитах инфицированных слизистых мембран, а также в моноцитах и тканевых макрофагах, что способствует их системному распространению по всему организму.

Трансформированные и персистирующие формы хламидий способны реверсировать в исходные формы и в дальнейшем преобразовываться в инфекционные ЭТ даже спустя месяцы и годы после первого заражения.

Естественный, генетически обусловленный иммунитет при хламидийной инфекции отсутствует, постинфекционный иммунитет кратковременный и нестойкий.

Ребенок может инфицироваться во время родов контактным или восходящим путями. Заподозрить хламидийную инфекцию у новорожденных можно, если в анамнезе есть указания:

· на наличие или выявление как острой, так и хронической урогенитальной патологии у родителей;

· на наличие патологии беременности – самопроизвольные выкидыши, угроза прерывания, гестоз, многоводие, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, фетоплацентарная недостаточность, ЗВУР, недостаточное питание плода;

· на развития во время беременности острого вульвита, кольпита с затяжным течением.

Для хламидийной инфекции характерны следующие клинические формы: генерализованная с полиорганным поражением, внутриутробная пневмония (20 %), менингоэнцефалит, респираторный дистресс-синдром у недоношенных детей на фоне выраженной кислородозависимости с последующим развитием БЛД, гастроэнтеропатия, конъюнктивит, вульвовагинит, локальные проявления (везикулез, омфалит, ринит).

Конъюнктивит одна из наиболее часто встречающихся форм хламидийной инфекции у новорожденных, частота которой (по данным ВОЗ 14:1000). Он характеризуется торпидным, вялым течением, развивается почти сразу после рождения или на 2-й неделе жизни, а иногда даже спустя 5 - 6 недель, отличается торпидным, вялым течением. Проявляется диффузной гиперемией коньюнктивы с псевдомембранозными образованиями, склеиванием век после сна, но без обильного гнойного отделяемого. Заболевание длится примерно 3 -4 недели и не вызывает ухудшения зрения.

В настоящее время стали чаще встречаться пневмонии хламидийной этиологии (8 – 10: 1000 новорожденных). Респираторное поражение является результатом прямого действия хламидий на легочную ткань. Дети, рожденные с антенатальной пневмонией, имеют оценку по шкале Апгар ниже 6 баллов. Клинические признаки внутриутробной хламидийной пневмонии проявляются в различные сроки после рождения – в течение от 4 - 12 часов до 4 - 5-го дня жизни иногда до нескольких месяцев. Заболевание начинается постепенно, с сухого непродуктивного кашля, который постепенно усиливается и приобретает приступообразный коклюшеподобный характер. Общее состояние страдает незначительно. Постепенно нарастает одышка. При аускультации выслушиваются крепитирующие хрипы над всей поверхностью обоих легких. Обращает на себя внимание несоответствие между клиническими проявлениями пневмонии (одышка, цианоз), относительно нетяжелым общим состоянием и минимально выраженными симптомами интоксикации. Кроме того, у большинства больных детей с рождения или в первые сутки жизни выявляются гепатоспленомегалия, у 50 % отечный синдром II - III степени, серый колорит кожных покровов.

Позднее проявление клинических симптомов поражения легких может быть связано с длительным латентным периодом и активацией инфекции под влиянием различных факторов (переохлаждение, перегревание, вакцинация БЦЖ, искусственное вскармливание и др.) при сниженной иммунной защите.

У всех больных детей с первых дней жизни в мазках соскобов из верхних дыхательных путей и в легочном аспирате выявляется хламидийный антиген.

Заболевание нередко протекает очень тяжело, и не исключен летальный исход.

У недоношенных детей ХИ протекает на фоне тяжелого токсикоза. Пик проявления инфекционного токсикоза приходится на 5 - 7-й день жизни. При этом отмечаются бледность и "мраморный" рисунок кожи с выраженным желтушным синдромом, угнетение ЦHС, вздутие живота, срыгивания. У половины детей выявляется ранняя лимфаденопатия, реже - кратковременная мелкоточечная сыпь.

Отмечается диссоциация между выраженностью одышки и относительно скудными физикальными и рентгенологическими данными. У заболевшего ребенка появляется сухой приступообразный кашель, но без реприз. Дыхание в легких пуэрильное или несколько ослаблено, выслушиваются рассеянные крепетирующие хрипы с обоих сторон, возможно появление непостоянных разноколиберных влажных хрипов. Hа 2 - 3-й неделе заболевания присоединяется приступообразный, влажный кашель с отхождением тягучей мокроты. Кроме того, характерно длительное сохранение фетальных сосудистых шунтов и нарастание сердечно-легочной недостаточности. В наиболее тяжелых случаях присоединяется геморрагическая болезнь новорожденных, или ДВС–синдром. Пневмония носит интерстициальный характер, что объясняется биологией возбудителя и сходством особенностей его жизнедеятельности с вирусами.

Внутриутробный сепсис характерезуется тяжелым поражением легких, сердца, ЖКТ, печени и других органов. Процесс заканчивается смертью в первые часы и дни жизни после рождения.

Диагностика хламидийной инфекции новорожденных представляет значительные трудности, поскольку клиническая картина заболевания на первых этапах развития зачастую расценивается как следствие перенесенной ребенком гипоксии и/или родовой черепно-мозговой, или спинальной травмы.

Диагностика ХИ складывается из результатов сопоставления инфекционного анамнеза со стороны матери, обнаружения элементарных телец в соскобе из родовых путей, наличия клинических проявлений конъюнктивита, пневмонии, а также данных лабораторных и инструментальных исследований. Основывается она на прямом выявлении возбудителя в исследуемых образцах различными методами. Однако метод окраски по Романовскому – Гимзе в данном случае используется крайне редко из-за низкой чувствительности и специфичности теста. Диагностически значимым служит титр антител (1: 64) при использовании метода иммуноферментного анализа (ELISA), а также прямой иммунофлюоресценции. Самым чувствительным методом диагностики для хламидийных инфекций является ПЦР. Надежным подтверждающим тестом диагноза является серодиагностика. Ее проводят одновременно с выявлением возбудителя. Основывается она на следующих реакциях: РСК, микроиммунофлюоресценции и ИФА. В настоящее время в тест-системах в качестве антигена широко используется родоспецифический рекомбинантный фрагмент ЛПС, специфичный для хламидий (r-ELISA; Medac, Germany).

Лечение ХИ представляет большую сложность, поскольку возбудитель трудно поддается воздействию. Поэтому при терапии ХИ необходимо назначать длительное применение сочетаний антибиотиков в максимальной дозировке с целью полной санации организма, а также комплекс лечебных средств, с включением этиотропных, мембраностабилизирующих, иммуномодулирующих препаратов, витаминов, эубиотиков.

К препаратам, применяемым в неонатологии и обладающим антихламидийной активностью, относятся такие макролиды, как эритромицин, лучше аскорбинат эритромицина (20 - 50 мг/кг/сутки), спирамицин (100 мг/кг/сутки), введение этих препаратов разделено на 3 или лучше капельные инфузии курсом от 10 до 14 дней, азитромицин (5 - 10 мг/кг 1 раз в день в течение 3 дней курсовая доза 30 мг/кг). Цефалоспорины 1-го и 2-го поколений проявляют низкую активность в отношении Chlamydia trachomatis. Рекомендуется также ингаляционный метод введения антибиотика с помощью ультразвукового ингалятора. Наряду с антибактериальной терапией проводятся дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия, массаж, физиотерапия. При низком уровне интерферона применяют иммуномодулятор - индуктор интерферона – реаферон или виферон (100000 - 150000 МЕ/на 1 кг массы тела на прием). Они вводятся 2 раза через 12 часов на физиологическом растворе интраректально (курс 5 дней). Одновременно назначают витамин Е (10 % раствор орально с молоком 2 - 3 раза в сутки, 50 мг/кг). При лечении конъюнктивита используют глазные капли (колбиоцин), тетрациклиновую, эубеталовую или 1 % эритромициновую мази в сочетании с 20 % раствором альбуцида (по 1 капле 3 - 4 раза в день), а также раствор фурацилина для промывания глаз.