Заблаговременные распоряжения

Концепция "заблаговременного распоряжения" была впервые предложена в Миннеаполисе в виде строго определенного и оформленного договора, учитывающего интересы, как больного, так и персонала ОНП. Использование подобных распоряжений для ОНП, в которых оговариваются условия лечения пациентов с тяжелой инвалидностью или неизлечимой болезнью в последней стадии, быстро распространилось по всей стране. Такие распоряжения могут иметь форму приказов врачей, завещаний больного "на случай выживания" или указаний третьих лиц (опекуны, патронажные работники, юристы). Когда при пациенте находится такое распоряжение, выездная реанимационная бригада при получении по радио согласия своего руководства имеет моральное право отказаться от агрессивных лечебных мероприятий. В заблаговременных распоряжениях в форме приказа врачей обычно используется следующая терминология: "не реанимировать" (HP); "не интубировать" (НИ); "уход в хосписе"; "ограниченный план лечения". Президентская комиссия по изучению этических проблем медицины определяет (1983 год) HP или "некодовые" приказы так: "В случае острой остановки сердца или дыхания не предпринимать попыток восстановления сердечной деятельности и дыхания". Это не обязательно подразумевает ситуацию неизбежной смерти или отказ от всякой медицинской помощи. До остановки сердца или дыхания пациенту может быть обеспечено проведение других лечебных мероприятий. Значительно большие ограничения накладываются такими указаниями, как "уход в хосписе" и "ограниченный план лечения", которые разрешают отказ от определенных процедур. Пациенты с подобными указаниями встречаются исключительно редко и требуют тщательнейшего изучения в критические моменты. Оценка и диагностическая проработка какого-либо нового осложнения могут быть оправданы. Естественно, такие больные нуждаются в дальнейшей медицинской помощи и сестринском уходе, ибо, как писал Jonsen, "лечение — временами, облегчение — иногда, комфорт — всегда".

Завещания "на случай выживания" и законы, регламентирующие принятие решений за некомпетентных пациентов, обеспечивают механизмы, позволяющие человеку определить характер своего лечения или поручить это третьему лицу еще до наступления специфического патологического состояния. Врачи ОНП должны хорошо знать соответствующие законы того штата, где они работают. Любое заблаговременное распоряжение должно быть сделано до события, требующего неотложной помощи, а необходимые обоснования, консультации и документы обязан предоставить лечащий врач больного. По очевидным причинам эти распоряжения следует, как можно чаще пересматривать.

Врач ОНП обязан проводить агрессивную реанимацию в случае суицидальной попытки, а также сдерживать и лечить тех, кто представляет неизбежную опасность для себя и окружающих, даже против их воли. Это в первую очередь относится к некомпетентным, интоксицированным или психически неполноценным пациентам.

СОРТИРОВКА

В системе неотложной медицинской помощи долгое время существует необходимость в сортировке пациентов. Однако сейчас перед врачом, принимающим решение о проведении лечебных мероприятий, возникают новые проблемы, прежде всего финансовые. Медицинские учреждения могут требовать от него ограничения помощи жизненно необходимым минимумом. Положение этого врача уникально в том смысле, что он должен обследовать всех поступающих в ОНП пациентов, но не обязан лечить тех из них, чье состояние не является критическим. Иногда он вынужден ограничивать оказываемую помощь (сортировать больных), если на всех не хватает наличных ресурсов, но ни в коем случае не должен руководствоваться при этом субъективными аргументами типа "расходов для общества" на лечение или "ценности для общества" того или иного больного.

Ограничение медицинской помощи по финансовым соображениям должно быть закреплено специальными решениями на государственном уровне с разработкой соответствующих инструкций, включающих конкретные критерии, которые должны применяться ко всем без исключения. Совет Американской медицинской ассоциации по этическим и юридическим вопросам постановил: "Организованный медицинский персонал обязан избегать проведения дорогостоящих процедур и лечения, выходящего за рамки необходимого, которые могут ввести больницу в неоправданные расходы. В той ситуации, когда экономические интересы больницы входят в противоречие с состоянием пациента, приоритет отдается состоянию пациента".

По финансовым же соображениям врач ОНП не должен направлять нестабильных пациентов в другие лечебные учреждения, если их транспортировка приведет к ухудшению их состояния.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При принятии решения о проведении реанимации врач ОНП нередко оказывается перед сложной этической дилеммой. Агрессивные лечебные мероприятия осуществляются до тех пор, пока не будет установлена клиническая смерть больного или смерть мозга или пока не появятся убедительные свидетельства бесполезности дальнейших реанимационных усилий. Медицинское вмешательство может быть отменено при наличии в данном округе соответствующим образом оформленных заблаговременных распоряжений, устанавливающих отношения между пациентом и системой неотложной помощи в интересах обеих сторон.

Врач ОНП часто обязан сортировать пациентов, стремясь к наиболее эффективному использованию наличных ресурсов. Такое ограничение медицинской помощи этически оправдано, если средств для ее оказания в данный момент недостаточно. Сортировка по любым другим соображениям остается на ответственности врача. На государственном уровне возможна определенная заинтересованность в сортировке (по причинам финансового порядка), однако любые инструкции такого характера должны предусматривать исключение какой-либо дискриминации и защиту интересов некомпетентных пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2. Медицина критических состояний. Общие проблемы. Зильбер А.П., Петрозаводск, издательство ПГУ, 1995 год

3. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. Царенко С.В., Москва, «Медицина», 2006 год

4. Острые отравления. Диагностика и неотложная помощь. Лужников Е.А., Александровский В.Н., Москва, 1997 год