2020-08-05
56
Паспортная часть
1. Ф.И.О.:
2. Возраст: 14.06.1941. (66 лет).
3. Пол: женский.
4. Место жительства: г. Пенза, ул. Воронова 6-5.
5. Профессия: продавец.
6. Дата поступления: 15.11.2007. в 11: 30.
7. Дата курации: 3.12.07 - 4.12.07
Жалобы
Жалобы при поступлении.
При поступлении больная жаловалась на приступ боли за грудиной. Характер боли: интенсивная, продолжительная (в течение нескольких часов), пульсирующая, сжимающего характера, иррадиирует в левое плечо, лопатку, возникла после незначительной физической нагрузки, не купируется приёмом нитроглицерина (3 таблетки). Боль сопровождается одышкой, повышением артериального давления, сильной головной болью, чувством тревоги, страха. Одышка смешанного типа, возникает также после малой или средней физической нагрузки (подъём по лестнице на 3 этаж), требует остановки больной, заканчивается после нескольких минут, самостоятельно, без медикаментозного лечения. Одновременно беспокоит тяжесть в левой половине грудной клетки. Больная также жалуется на повышенное артериальное давление (среднее давление 140/90).
Жалобы на момент курации
Со стороны дыхательной системы жалоб не предъявляет. Болей в грудной клетке, одышки, кашля, носовых и легочных кровотечений не отмечает.
Со стороны сердечно-сосудистой системы на момент курации жалоб не предъявляет. Отеков, сердцебиения, перебоев в сердце, болей, кровохарканья нет. Отмечает лишь повышенное артериальное давление.
Со стороны органов желудочно-кишечного тракта на момент курации жалоб не предъявляет. Горечи во рту и запаха изо рта не отмечает. Глотание свободное. Кровотечений из пищевода, рвоты, тошноты, изжоги, отрыжки не бывает. Аппетит хороший. В день выпивает около полутора литров жидкости. Похудания и метеоризма не отмечает. Стул регулярный, ежедневный, оформленный, консистенция - мягкая, цвет - коричневый. Поносов и запоров не отмечает.
Печень: Болей в правом подреберье не отмечает, диспепсические явления и желтуха отсутствуют.
Селезёнка: Болей в левом подреберье не отмечает.
Поджелудочная железа: болей в верхней половине живота не отмечает, диспепсических явлений нет.
Со стороны системы органов мочевыделения жалоб не предъявляет. Отеков, нарушения мочеотделения нет. Мочеиспускание безболезненное. Окраска мочи желтая. Болей в области поясницы нет.
Со стороны половой системы жалоб не предъявляет, болей в нижней части живота не отмечает.
Со стороны нервной системы и органов чувств жалоб не предъявляет. Головных болей, головокружения, шума в голове, дрожания рук не отмечает. Настроение ровное, спокойное.
Со стороны эндокринной системы жалоб не предъявляет. Повышенной психической возбудимости, ухудшения памяти, раздражительности, шума в ушах, кожного зуда, потливости, сердцебиения, зябкости, повышенной жажды на момент курации не отмечает.
Со стороны органов чувств жалоб не предъявляет. Снижения зрения и слуха, извращения вкуса не отмечает. Болей в глазных яблоках, ощущение "песка в глазах", слезотечения не отмечает.
Со стороны опорно-двигательного аппарата жалоб не предъявляет. Болей в мышцах, костях и суставах, а также припухлостей и затруднения движения в суставах нет.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больной более десяти лет (точную дату начала заболевания не помнит). С 1995 года отмечает повышенное АД. Максимальное зафиксированное АД 200/100, рабочее АД 130/90. Начала отмечать появление болей за грудиной, возникающих после стресса или умеренной физической нагрузки, поначалу приступы болей были непродолжительны и неинтенсивны, исчезали после приёма пациенткой 2-3 таблеток нитроглицерина. Со временем боли стали сильнее и продолжительные, стали возникать при незначительной физической нагрузке, сопровождались одышкой и сильной головной болью, но купировались приёмом 2-3 таблеток нитроглицерина. В 1996 году перенесла острый инфаркт миокарда, проходила стационарное лечение в Больнице Скорой помощи (БСП). После выписки принимала нитроглицерин, β-адреноблокаторы, препараты, уменьшающие содержание холестерина в крови (статины). В период с 1996 по 2007 годы больная трижды проходила стационарное лечение по поводу повторного инфаркта миокарда. Последняя госпитализация 28.10.06 - 12.11.06 с диагнозом: острый повторный инфаркт миокарда. После выписки принимала кардиомагнил, эгилок, предуктал МВ. 14.11.07 при ходьбе до магазина больная почувствовала резкую давящую боль за грудиной, которая длилась несколько часов, иррадиировала в левую конечность, не купировалась приёмом нитроглицерина (3 таблетки), в связи с чем больная вызвала скорую медицинскую помощь. От госпитализации в БСП отказалась, 15.11.07 была госпитализирована в 5-е отделение ОКБ им. Н.Н.Бурденко.
История жизни (Anamnesis vitae)
Место рождения - Пензенская область. Росла и развивалась без отклонений, в соответствии с полом и возрастом. Была единственным ребенком в семье. С 3 лет пошла в детский сад. С 6 лет посещала среднюю школу. Образование среднее.
Семейно-половой анамнез: Месячные с 14 лет, цикл установился сразу. Цикл регулярный 26 дней. Менопауза с 55 лет.
Трудовой анамнез: После окончания школы в возрасте 17 лет пошла работать продавцом. Условия работы, со слов пациентки, вполне благоприятные, отмечается повышенная физическая и нервно-психологическая нагрузка, но своей работой она довольна, продолжительность рабочего дня 8 часов, режим дня и отдыха соблюдает, дополнительных нагрузок не имеет. Место работы не изменяла.
Бытовой анамнез; Материально-бытовые и санитарно-гигиенические условия хорошие, живет в 2-х комнатной квартире вместе с мужем и ребёнком. Климатические условия благоприятные. В зонах экологических бедствий не пребывала. инфаркт миокард артериальный гипертензия
Питание; питается регулярно, полноценно 3-4 раза в день.
Вредные привычки: не курит, не употребляет алкоголь и наркотики.
Перенесённые заболевания: Простудными заболеваниями в детстве болела редко (1 раз в год). Ветрянкой, краснухой, эпидемическим паротитом, корью не болела (со слов больной). Травм, операций, ранений, контузий не было. Наличие инфекционных (гепатит, туберкулёз, малярия, венерические болезни, ВИЧ - инфекция), нервно-психических заболеваний отрицает. Гемотрансфузии не было.
Эпидемиологический анамнез:
Профилактические прививки:
. БЦЖ в роддоме;
.АКДС + ОПВ в 3 мес. и в 4 мес - далее прививки по плану: 9 мес. - АДС-м, 13 мес. - вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи, 18 мес.
.АДС-м и ОПВ.
Контакт с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания отрицает; наличие в семье больных туберкулезом отрицает.
Аллергический анамнез: Не отягощен, наличие бытовой, пищевой аллергии, а также непереносимость лекарственных веществ больная отрицает.
Наследственность: Не отягощена, родители здоровы, наличие у родственников сахарного диабета, язвенной болезни и других заболеваний отрицает.
