Перинатальная патология

Перинатальный периоде буквальном смысле слова — «период во-. круг родов», начинается с 196-го дня внутриутробной жизни плода, что со­ответствует 28 нед беременности, и заканчивается 1-й неделей внеутробной жизни. К 28-й неделе беременности масса плода достигает 1000 г, длина — 35 см. Такой плод считается жизнеспособным. Роды плодом меньшей массы но­сят название выкидыша. Мертворожденность и смертность детей в первые 7 дней после рождения называют перинатальной смертностью.

Перинатальный период и соответствующую ему патологию и смертность делят на антенатальную (дородовую), интранатальную (во время акта родов) и п о с т н а г а л ь н у ю (послеродовую), или неонатальную.

НЕДОНОШЕННОСТЬ И ПЕРЕНОШЕННОСТЬ

К недоношенным относятся новорожденные, масса которых при ро­ждении менее 2500 г, а длина — менее 45 см.

Причины недоношенности многообразны: заболевания половых органов беременной, острые и хронические инфекции, тяжелые токсикозы беременно­сти (нефропатия, эклампсия, несовместимость крови матери и плода и др.).

Морфологическими признаками недоношенности являются наличие на ли­це, плечах, спине длинных пушковых волос (lanugo), мягкость ушных раковин, слабое развитие ногтей на пальцах ног и рук. У мальчиков яички не спущены в мошонку, у девочек зияет половая щель вследствие недоразвития половых губ. Кости черепа относительно мягкие. Ядра окостенения в эпифазах длинных трубчатых костей отсутствуют. У зрелого плода ядро окостенения нижнего эпифаза бедра (ядро Беклара) составляет 5 — 7 мм.

Переношенным считается плод, беременность которым длится свыше 41 нед. Среди переношенных чаще наблюдается мертворожденность. При­чины переношенности неясны, она чаще наблюдается у «старых» первородя­щих.Морфологическими признаками переношенности являются сухость, шелу­шение и частичная мацерация кожи, общая гипотрофия, наличие ядер окосте­нения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой костей, которые в норме у новорожденного отсутствуют. В путговинной крови определяется снижение содержания кислорода. Наблюдается маловодие. Воды, пуповина, оболочки последа окрашены меконием, что свидетельствует о гипоксии пло­да. Состояние нарастающей гипоксии при переношенности зависит от инво-лютивных изменений плаценты. Переношенность может приводить к антена­тальной и интранатальной смерти плода от гипоксии.

АСФИКСИЯ (АНОКСИЯ)

Асфиксия— удушье и связанное с ним острое кислородное голодание с накоплением угле­кислоты, характеризующееся расстройствами дыхания и кровообращения. Под асфиксией плода и новорожденного понимают не удушье, а аноксию или ги­поксию, возникающую в перинатальном периоде и вызванную разнооб­разными причинами.

. Принято также различать асфик­сию плода и асфиксию новорожденного. Асфиксией плода называют такую асфиксию, которая зависит от внутриутробно возникающих нару­шений снабжения плода кислородом любого происхождения. Асфиксией новорожденного называют такую асфиксию, которая зависит от н а р у -шенияакта самостоятельногодыхания новорожденного, обусло­вленного различными причинами.

Этиология и патогенез. В основе внутриутробной (анте- и интранатальной) асфиксии всегда лежит кислородная недостаточность, связанная с нарушением снабжения плода кислородом со стороны матери. Причиной, вызывающей ан­тенатальную асфиксию, является чаще всего снижение насыщения кислородом крови матери при болезнях матери (например, при позд­них тяжелых токсикозах, болезнях сердечно-сосудистой системы и др.). нарушения м а т о ч н о- пла­цент арного или плацентарн о-плодного кровообращения, при неправильном подлежании

Различают синюю и белую асфиксии плода. Синяя характеризуется резким общим цианозом, повышением мы­шечного тонуса, замедлением пульса, неритмичным затрудненным дыханием. Белая асфиксия, или вторая стадия асфиксии, характеризуется серовато-бе­лой окраской кожи и слизистых оболочек, полным расслаблением мускула­туры, отсутствием рефлексов, частым и слабым пульсом, полным отсут­ствием дыхания или редкими тяжелыми вздохами. Патологическая анатомия. Гипоксия сопровождается атонией стенок сосу­дов, прежде всего микроциркуляторного русла, что приводит к полнокровию внутренних органов. повреждением эндотелия и базальной мембраны, что ведет к стазу, отеку, кровоизлияниям и последующим дистрофическим и некротиче­ским изменениям в органах. Кровоизлияния обусловлены также нарушениями свертывающей и противосвертывающей систем плода (новорожденного) с развитием внутрисосудистого диссеминированного свертывания. Макроскопически обна­руживается темная жидкая кровь в полостях сердца,цианоз кожных покровов ивидимых слизистых оболо­
чек, водянка полостей, пол­нокровие внутренних орга­нов и головногомозга,множественные петехиальные кровоизлияния на вис­
церальной и париетальной плевре, под эпикардом вокруг венечных сосудов, в ткорковом веществе тимуса. При белой асфиксии отмечаются неравномерное полнокровие органов, бо­лее обширные кровоизлияния, вакуольная дистрофия клеток миокарда и печени.Отдаленным последствием перенесенной внутриутробной асфиксии часто является значительная отсталость ребенка в психомоторном развитии.

ПНЕВМОПАТИИ

Изменения в легких, которые являются причиной асфиксии новоро­жденных, называют пневмопатиями. - ателектазы (первичные и вторичные), отечно-геморрагический син­дром, гиалиновые мембраны легких.

Ателектазы не расправившегося после рождения легкого называют первичными, а ранее дышавшего легкого — вторичными. Первичные тотальные ателектазы обоих легких наблюдаются у мертворожденных. Оча­говые первичные ателектазы встречаются у новорожденных при неполном расправлении легкого. При аспирации околоплодного содержимого разви­ваются обтурационные вторичные ателектазы

Отечно-геморрагическийсиндром — нарушение проницаемости легочных капилляров вследствие переполнения их кровью с развитием диф­фузного отека и множественных кровоизлияний в легких Часто этот синдром комбинируется с синдромом, или болезнью гиалиновых мем­бран.

Гиалиновые мембраны легких — уплотненные белковые массы, интенсивно окрашивающиеся эозином, прилежащие в виде колец к стенкам респираторных отделов легких Ателектаз легкого влечет за собой сброс крови из правого сердца через овальное отверстие и артериальный (боталлов) проток в левое сердце, минуя легкие. Нарастающая гипоксия приводит к нарушению обменных процессов, в частности, в миокарде левого желудочка сердца. Недостаточность левого желудочка сердца в свою очередь нриводит к переполнению легочных капил­ляров кровью, что сопровождается повышением их проницаемости и транссу­дацией. Сначала транссудат скапливается в интерстиции легкого, что вызы­вает отек, отслоение и гибель клеток, выстилающих респираторные отделы легких. Обнажение базальной мембраны и нарастающее повышение проницае­мости капиллярного русла легкого сопровождается транссудацией белков плазмы и фибриногена не только в интерстиции легкого, но и в просвет аль­веол и альвеолярных ходов! В просветах респираторных отделов фибриноген превращается в фибрин, создающий структурную основу для формирования гиалиновых мембран

ПНЕВМОНИИ

Наиболее часто у новорожденных развивается аспирационная пнев­мония. Возбудители, обычно кокки, попадают в дыхательные пути плода в интранатальном периоде вместе с аспирированным околоплодным содер­жимым, если оно было инфицированным.

Характерный морфологический признак аспирационной" пневмонии ново­рожденных — наличие в бронхах, альвеолярных ходах и альвеолах плотных частиц аспирированных околоплодных вод.

У новорожденных, особенно недоношенных, легко возникают пневмонии на фоне ателектаза, отечно-геморрагического синдрома и гиалиновых мем­бран легких. Пневмонии у них часто протекают с преобладанием альтератив-ного компонента воспаления.

РОДОВАЯ ТРАВМА

Родовая травма представляет собой повреждение тканей и органов плода механическими силами, действующими во время родов. Этиология и патогенез. Причины родовой травмы заложены в состоянии самого плода, родовых путей матери, в динамике родового акта. К причинам, заложенным в состоянии самого плода, относятся: 1) эмбриопатии пороки развития, сопровождаю­щиеся венозным застоем в тка­нях плода; 2) фетопатии, сопро­вождающиеся геморрагическим синдромом; 3) недоношенность и переношенность плода. Незрелые ткани недоношенных легко рвут­ся, так как почти лишены элас­тических волокон. В силу этих же причин сосудистая проницае­мость значительно повышена значительная мягкость костей черепа недоношенного, что способ­ствует сдавлению мозга и вдавливанию прогибающихся костей в ткань мозга во время родов. гипоксией

К причинам, заложенным в родовых путях матери, ошосятся: 1) ригидность тканей родового канала, препятствующая их растяжению при прохождении плода по родовым путям; 2) искривления таза, приводящие к изменению его объема (узкий таз, рахитический таз); 3) опухоли родовых путей; 4) маловодие и преждевременный разрыв плодного пузыря, который в норме при вставлении головки раздвигает ткани родовых путей, вследствие чего облегчается прохождение головки плода.

К причинам, заложенным в динамике родов, относятся: 1) стреми­тельные роды; 2) длительные роды. При нормальных родах происходит по­степенное приспособление головки плода к родовым путям матери

Внутриутробная гипоксия и аноксия плода имеют существенное значение—в патогенезе родовой травмы, так как они вызывают венозный застои, стазы и отек тканей, что может привести к разрывам и кровоизлияниям.

Патологическая анатомия. Родовая опухоль мягких тканей наблюдается в предлежащей части тела плода: в теменной и затылочной до- лях, в области лица, ягодиц и наружных половых органов. Образование родо­вой опухоли связано с разницей между внутри маточным и атмосферным да­влением. В мягких тканях возникают местный отек, мелкие петехиальные кровоизлияния. Через 1 — 2 сут опухоль исчезает.

Кефалогематома (от греч. kephale — голова) — кровоизлияние под надкостницу костей черепа; она всегда ограничена пределами одной кости.

Кровоизлияния в мозговые оболочки и вещество мозга. Различают: 1) эпидуральные; 2) субдуральные; 3) субарахноидальные; 4) ин-трацеребральные кровоизлияния.

разрыв мозжечковой палатки (намета) — самый частый вид вну­тричерепной родовой травмы плода, приводящей к смерти. Происходит при чрезмерном натяжении одного из листков при изменении конфигурации го­ловки.

Повреждение костей чере­па в виде вдавлений, трещин, редко — переломов встречается чаще всего в области теменных костей при на­ложении акушерских щипцов.

Травма спинного мозга на­блюдается при повреждениях позвоноч­ника, связанных с акушерскими мани­пуляциями. Травма спинного мозга встречается чаще в области VI шей­ного позвонка

травмой нервных корешков шейного и плече­вого сплетений.. Разрывы и кровоизлияния в груди ноключично-сосцевидную мышцу приводят к развитию кривошеи. При микроскопическом изучении в большинстве случаев обнаруживают гипоплазию мышечных воло­кон и развитие рубцовоЙ соединительной ткани, возникающие, вероятно, еще в пренатальном периоде. г ем а т о цел е — кровоизлияние в оболочки яичка. Гематоцеле опасно вследствие возможного инфи­цирования и нагноения