Дифференциальный диагноз опухолей почек

Спленомегалия, конгломерат лимфатических узлов, а также различного вида ретроперитонеальные опухоли и натечники при спондилите являются примерами экстраренальных образований, могущих симулировать почечные опухоли. Почка при всех этих процессах может быть значительно смещена или деформирована. Экскреторная урография, ретроградная пиелография, пневморетроперитонеум и ангиография в отдельности или в различном их сочетании, в зависимости от показаний, позволяют разрешить диагностику.

Околопочечные опухолевые образования с трудом могут быть отличимы от опухоли в почке. Пиелограмма периренальной липомы представлена на рис. 206. На обзорной рентгенограмме и экскреторной урограмме воспалительные параренальные процессы могут давать тени, аналогичные опухолям почки. Иногда карбункул почки и даже паранефрит могут симулировать опухоль почки.

Рис. 206. Периренальная липома (рецидив). Женщина 46 лет. Лоханка и почка окружены огромной липомой, которая смещает почку в противоположную сторону забрюшинного пространства. Нефрэктомия с удалением периренальной липомы огромных размеров. Выздоровление.

Опухоли надпочечников часто выявляются четкими своими контурами. Они могут деформировать почку, чашечно-лоханочную ее систему, уплощать верхний полюс почки, смещать ее каудально. Ангиография часто разрешает все диагностические сомнения.

Интраренальные экспансивные процессы могут представлять собой новообразования различного вида, кисты, гидрокаликоз или гидронефроз.

В урологической практике наиболее часто необходим дифференциальный диагноз между раковой опухолью и простой (солитарной) кистой почки. В связи с этим необходимо подробнее остановиться на отличительных рентгенологических признаках этих двух образований.

Обзорная рентгенография

Опухоли и кисты могут быть очень похожи одна на другую как по размерам, так и по форме. Круглые, хорошо ограниченные тени могут быть обусловлены кистой или инкапсулированным гипернефроидным раком. Если экспансивный процесс является по контуру тени опухолевидного образования неровным, зигзагообразным, то это говорит в пользу раковой опухоли. Однако не следует забывать, что иногда кисты могут быть множественными и плотно прилегать одна к другой, создавая этим неровность контуров. Очаги кальцификации по периферии как в кисте, так и в опухоли — нередкое явление. По данным Melicow (1944), простые почечные кисты в 15% содержат в стенках очаги кальцификации.

Ретроградная пиелография и экскреторная урография

В большинстве случаев изменения чашечно-лоханочной системы бывают сходными как при опухоли, так и при кисте. Однако опухоль может быть диагностирована с определенностью, если она инфильтрирует стенку лоханки или если опухолевое выпячивание вдается в лоханку. Камни или сгустки крови, однако, не должны быть приняты за опухолевое выбухание.

Опухоль может нарушать экскреторную функцию почки. Если по данным урографии экскреция мочи нормальная, то это не позволяет решить вопрос: увеличена почка вследствие опухоли или кисты? Но если экскреция запаздывает или отсутствует, то это говорит больше в пользу опухоли.

Почечная ангиография

В большинстве злокачественных опухолей почек ангиографией в них обнаруживаются патологические сосуды. При этом контуры опухолевого узла являются неправильными, неровными. Киста почки на ангиограмме выявляется бессосудистой зоной с ровными очертаниями, четкими краями по отношению к нормальной паренхиме. По периферии кисты сосуды не видны (см. рис. 200). Если же киста окружена со всех сторон массивной почечной паренхимой, то диагноз может оказаться затруднительным, поскольку кисту нелегко отличить от аваскулярной опухоли. В таких случаях Olsson (1962) советует прибегнуть к чрескожной пункции. К счастью, такие случаи редки. С улучшением техники исследования и накоплением диагностического опыта распознавание опухоли и кисты путем ангиографии обеспечивается в превалирующем большинстве случаев. Многое в этом отношении зависит от технического выполнения исследования.

Итак, следующие факторы представляют наибольшее значение в дифференциальной диагностике между злокачественной опухолью и кистой почки: неправильный контур новообразования, своеобразная кальцификация, инфильтрация или врастание в почечную лоханку, сильно нарушенная экскреция контрастного вещества при урографии, ненормальные сосуды, выявленные почечной ангиографией, невозможность аспирации жидкости при почечной пункции.

Если все эти факторы должным образом будут учтены и сопоставлены с клиническими данными, то дифференциация между опухолью и кистой почти всегда возможна. В силу этого в настоящее время прибегать к диагностической люмботомии приходится очень редко.