Опухоли почечной лоханки

Среди 315 опухолей почечной лоханки, собранных в литературе Riches, Griffiths и Thackray (1951), 241 оказалась злокачественной. В большинстве из них был переходноклеточный папиллярный рак и менее чем в половине случаев — плоскоклеточный ороговевающий рак. Самому молодому больному было 9 лет. Простая папиллома лоханки была обнаружена у 24 больных. У 1/3 больных, у которых имелся плоскоклеточный ороговевающий рак лоханки, в последней были обнаружены камни. Этот вид опухоли часто отмечается у больных хроническим пиелонефритом и иногда сопутствует лейкоплакии лоханки. С диагностической и лечебной точки зрения весьма важной особенностью папиллярного рака лоханки является то, что у 50% больных, имеющих это заболевание, одновременно выявляется такой же бластоматозный процесс в мочеточнике или в мочевом пузыре либо в обоих вместе. Следовательно, одновременное поражение почечной лоханки, мочеточника и пузыря папиллярными опухолями — весьма характерное явление. И если заподозрен этот вид новообразования, то необходимо исследовать весь мочевой тракт.

Экскреторная урография и пиелография. При папиллярных опухолях почечной лоханки и чашечек рентгенологические признаки носят несколько иной характер, чем при опухолях почечной паренхимы. Хотя и при опухолях лоханки рентгенологические изменения выражаются также в дефектах наполнения, однако дефекты имеют неровные зазубренные очертания, как бы изъеденные контуры, напоминающие пещеру со сталактитами (рис. 207, 208). Такие своеобразные дефекты обусловлены наличием в лоханке сосочковой опухоли, ворсинки которой омываются по краям рентгеноконтрастной жидкостью. Помимо этого, при папиллярных опухолях лоханки и мочеточника часто имеется гидро(гемато)нефроз, выражающийся в расширении лоханки и чашечек за счет перманентного нарушения оттока мочи полипообразными, ворсинчатыми опухолями.

Рис. 207. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 57 лет. Папиллярный рак лоханки правой почки.

Рис. 208. Ретроградная пиелограмма. Женщина 59 лет. Папиллярный рак лоханки правой почки. Нефроуретерэктомия.

Почечная ангиография обычно не применяется для диагностики опухолей почечной лоханки, так как эти опухоли, как правило, не дают ангиографических изменений. Селективная ангиография иногда может выявить патологические изменения в новообразованиях лоханки, поскольку при ней могут быть изучены артерии почечной лоханки и мочеточника (Boijsen, 1959). Olsson (1962) сообщил, что у 7 больных он обнаружил опухоль лоханки благодаря почечной ангиографии.

В некоторых случаях, когда обычные рентгенологические методы показывают опухоль почечной лоханки, невозможно бывает решить, является ли она первичной либо представляет собой инвазию в лоханку почечного рака. Ангиография в таких случаях позволяет разрешить эту задачу.

Опухоли мочеточника

При опухолях мочеточника рентгенографически имеет место дефект наполнения в каком-либо сегменте его и сужение просвета мочеточника с расширением вышележащих отделов мочевых путей. Обычно дефект мочеточника имеет фестончатые контуры, повторяя рисунок папиллярной опухоли (рис. 209).

Рис. 209. Ретроградная уретеропиелограмма. Опухоль нижнего сегмента мочеточника (Cibert, Perrin, 1958).

Первичные злокачественные опухоли мочеточника редки. Abeshouse (1956) собрал из литературы описание 454 таких случаев. Эти опухоли вызывают сужения различного размера по длине мочеточника или полную его обструкцию. На уретерограммах можно видеть, как просвет мочеточника резко обрывается или обструкция постепенно нарастает по длине мочеточника в несколько сантиметров. В области опухолевой инфильтрации стенок мочеточника просвет его неровный.

Злокачественные папиллярные новообразования рентгенографически выявляются такой же картиной, что и доброкачественные папилломы. Широкое основание и признаки инфильтрации стенки мочеточника наводят на мысль о злокачественном процессе. Дилятация мочевых путей над опухолью может быть, но может и отсутствовать.

При стриктуре мочеточника нужно всегда помнить о возможности злокачественной опухоли.

Первичные злокачественные опухоли поражают обычно только один из мочеточников. Вторичные опухоли мочеточника, как правило, исходят из злокачественных новообразований соседних органов, инфильтрирующих стенку мочеточника (рак прямой кишки, рак матки и яичников). В противоположность первичным опухолям мочеточников, вторичные опухоли являются, как правило, двусторонними и поражают оба мочеточника часто на одном и том же уровне.

Другой тип вторичных злокачественных опухолей мочеточника — это метастазы опухолей (рака шейки матки, гипернефроидного рака почки) в мочеточник, что бывает крайне редко.

Первичные доброкачественные опухоли мочеточника еще более редки, чем злокачественные. Abeshouse (1956) собрал из литературы описание 138 случаев доброкачественных

опухолей мочеточника. Среди них наиболее частыми являются папилломы и полипы. Они круглые или овальные, обычно имеют ножку, принимают форму мочеточника и иногда очень длинные.

Папилломатозные опухоли имеют тенденцию образовывать множественные и рецидивирующие образования по всему мочевому тракту. Они возникают на разных уровнях мочеточника. Рентгенологически эти опухоли проявляются как обструкционный процесс в мочеточнике. Обструкция часто выявляется в виде изогнутой линии на конце тени столба контрастной жидкости, заполнившей мочеточник, в противоположность резкому окончанию тени при камнях мочеточника или коническому сужению тени контрастного вещества при стриктурах мочеточника. Верхушка папиллярной опухоли может симулировать тень конкремента на уретерограмме. Иногда контрастная жидкость затекает вокруг опухоли, в силу чего могут быть определены размеры и форма ее.

Вследствие наличия опухоли в мочеточнике последний может оказаться значительно расширенным. Наряду с этим иногда дилятация мочевых путей над новообразованием отсутствует.

Опухоль мочеточника, если она на ножке, может выпадать в мочевой пузырь. Такая выпадающая в пузырь гемангиома мочеточника длиной 6,5 см была описана Brodny и Hershman (1954); на урограмме был обнаружен большой дефект наполнения в дистальной части мочеточника.