double arrow

Дубликаты заполненных форм застрахованных лиц


- анкета застрахованного лица (форма АДВ-1 – приложение № 1)

- заявление об обмене страхового свидетельства (форма АДВ-2 - приложение № 2);

- заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства ( форма АДВ-3 – приложение № 3);

 

 

                                              ┌─────────────┐

Форма АДВ-1                       Код по ОКУД │        │

                                              └─────────────┘

 

              Анкета застрахованного лица

 

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.

 

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│    ЧЕРНЕНКО                                          │

│Фамилия -------------------------                         │

│    АЛЕКСАНДР                                         │

│Имя -------------------------                         │




│    ВЛАДИМИРОВИЧ                                      │

│Отчество -------------------------                         │

│     М                                                │

│Пол --- (м/ж)                                         │

│          17 АВГУСТА   1969                     │

│Дата рождения "--" ------------- ---- года                 │

│Место рождения:                                            │

│                         КРАСНОДАР                    │

│ город (село, дер., ...) ------------------------------- │

│                         КАЛИНИНСКИЙ                  │

│ район                 ------------------------------- │

│                         РОССИЯ, КРАСНОДАРСКИЙ КРАЙ   │

│ область (край, респ., ...) ------------------------------- │

│ страна                _______________________________ │

│Гражданство              _______________________________ │

│Адрес постоянного места жительства                         │

│               144007  КРАСНОДАРСКИЙ КРАЙ,       │

│Адрес   индекс ------ адрес ---------------------------- │

│регистрации КРАСНОДАР Г, ТЕПЛИЧНАЯ УЛ,                    │

│        ------------------------------------------------ │

│        Д 20, КВ 12                                   │

│            ------------------------------------------------ │

│Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ │

│жительства ________________________________________________ │

│фактический ________________________________________________ │

│          (заполнять при отличии от адреса регистрации) │



│                                                           │

│        3-61-90                                       │

│Телефоны ------------------------------------------------ │

│                     (домашний и/или рабочий)         │

│Документ, удостоверяющий личность                          │

│         ПАСПОРТ                                      │

│Вид документа ----------------------------------------------- │

│               (указать название документа: паспорт,  │

│                 удостоверение личности и др.)        │

│        XII-ИК 735247                                 │

│Серия, номер ------ ------                                 │

│        25 ИЮНЯ 2003                                 │

│Дата выдачи "--" ---- ---- года                            │

│        УВД ПРИКУБАНСКОГО ОКРУГА                      │

│Кем выдан ------------------------------------------------ │

│        ГОР. КРАСНОДАР                                │

│        ------------------------------------------------ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘



 

Дата заполнения               Личная подпись

 02 АВГУСТ 2003                                  ЧЕРНЕНКО

"--" ------- ---- года        застрахованного лица -------

 

Приложение № 2 к Практической работе № 12

 

                                              ┌─────────────┐

Форма АДВ-2                       Код по ОКУД │        │

-----------                                   └─────────────┘

 

Заявление об обмене страхового свидетельства

 

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.

 

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│           001-001-055 94                             │

│Страховой номер --- --- --- --                             │

│Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве                │

│    ЯРКИНА                                            │

│Фамилия -------------------------                         │

│    АЛЕКСАНДРА                                        │

│Имя -------------------------                         │

│    АНАТОЛЬЕВНА                                       │

│Отчество -------------------------                         │

│Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные) │

│    ЧЕРНЕНКО                                          │

│Фамилия -------------------------                         │

│Имя _________________________                         │

│Отчество _________________________                         │

│Пол ___ (м/ж)                                         │

│Дата рождения "__" _____________ ____ года                 │

│Место рождения:                                            │

│  город (село, дер., ...) _______________________________ │

│ район                 _______________________________ │

│ область (край, респ., ...) _______________________________ │

│ страна                _______________________________ │

│Гражданство              _______________________________ │

│Адрес постоянного места жительства                         │

│Адрес   индекс ______ адрес ____________________________ │

│регистрации ________________________________________________ │

│        ________________________________________________ │

│                                                           │

│Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ │

│жительства ________________________________________________ │

│фактический ________________________________________________ │

│          (заполнять при отличии от адреса регистрации) │

│Телефоны ________________________________________________ │

│                     (домашний и/или рабочий)         │

│Документ, удостоверяющий личность                          │

│         ПАСПОРТ РОССИИ                               │

│Вид документа ----------------------------------------------- │

│               (указать название документа: паспорт,  │

│                 удостоверение личности и др.)        │

│        33 97      118792                        │

│Серия, номер --------------- ------                        │

│        25 ИЮНЯ 2003                              │

│Дата выдачи "--" ------- ---- года                         │

│        УВД ПРИКУБАНСКОГО ОКРУГА ГОР. КРАСНОДАР       │

│Кем выдан ------------------------------------------------ │

│        ________________________________________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

Дата заполнения               Личная подпись

 22 НОЯБРЯ 2004                                       ЧЕРНЕНКО

"--" ------- ---- года        застрахованного лица -------

 

Приложение № 3 к Практической работе № 12

                                              ┌─────────────┐

Форма АДВ-3                       Код по ОКУД │        │

-----------                                   └─────────────┘

Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Данные, указанные в страховом свидетельстве                │

│    ИВАНОВ                                            │

│Фамилия -------------------------                         │

│    ГЕОГРИЙ                                           │

│Имя -------------------------                         │

│    ЮРЬЕВИЧ                                           │

│Отчество -------------------------                         │

│    "М"                                               │

│Пол --- (м/ж)                                         │

│          10 МАРТА    1961                      │

│Дата рождения "--" ------------- ---- года                 │

│Место рождения:                                            │

│                         МОСКВА                       │

│ город (село, дер., ...) ------------------------------- │

│ район                 _______________________________ │

│ область (край, респ., ...) _______________________________ │

│ страна                _______________________________ │

│Данные, действительные в настоящее время (указать только │

│изменившиеся данные)                                       │

│Фамилия _________________________                         │

│Имя _________________________                         │

│Отчество _________________________                         │

│Пол ___ (м/ж)                                         │

│Дата рождения "__" _____________ ____ года                 │

│Место рождения:                                            │

│ город (село, дер., ...) _______________________________ │

│ район                 _______________________________ │

│ область (край, респ., ...) _______________________________ │

│ страна                _______________________________ │

│Гражданство              _______________________________ │

│Адрес постоянного места жительства                         │

│               144007  МОСКОВСКАЯ ОБЛ,           │

│Адрес   индекс ------ адрес ---------------------------- │

│регистрации ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ,                      │

│        ------------------------------------------------ │

│        Д 20, КВ 12                                   │

│        ------------------------------------------------ │

│Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ │

│жительства ________________________________________________ │

│фактический ________________________________________________ │

│              (заполнять при отличии от адреса регистрации) │

│        3-61-90                                       │

│Телефоны ------------------------------------------------ │

│                     (домашний и/или рабочий)         │

│Документ, удостоверяющий личность                          │

│         ПАСПОРТ                                      │

│Вид документа ----------------------------------------------- │

│               (указать название документа: паспорт,  │

│                 удостоверение личности и др.)        │

│        XII-МЮ   601275                          │

│Серия, номер ------------- ------                          │

│        20 ИЮНЯ 1996                                 │

│Дата выдачи "--" --------- ---- года                       │

│        36 ОМ г МОСКВЫ                                │

│Кем выдан ------------------------------------------------ │

│        ________________________________________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

 

Дата заполнения               Личная подпись

 12 АВГУСТА 1997                                  ИВАНОВ

"--" ------- ---- года        застрахованного лица ------

 

Заполняется страхователем (работодателем).

 

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство│

│обязательного пенсионного страхования  со страховым номером│

│123-123-123 44                                             │

│--- --- --- --, на основании которого сведения о его стаже и│

│заработке представлялись/будут представлены в ПФР.         │

│     ---------------------------------------          │

│          (ненужное зачеркнуть)                       │

│                                                           │

│Наименование должности ДИРЕКТОР Подпись Расшифровка подписи│

│руководителя                     ГУСЕВ ГУСЕВ В.В.    │

│Дата 12 АВГУСТА 1997 Г.                                    │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

 

Приложение к Отчетной работе № 20

 

Задание № 1. Структура и реквизиты Инструкции о порядке ведения персонифицированного учета от 14 декабря 2009 № 987 н.

Инструкция о порядке ведения индивидуального (персонифицированного) учета сведений о застрахованных лицах принята приказом министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации от 14 декабря 2009 г. N 987н (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 27.07.2010 N 550н). Опубликована инструкция в ред. от 14.12.2009 - "Российская газета", N 44, 05.03.2010.

Всего в инструкции 11 разделов:

I. Общие положения

II. Организация индивидуального (персонифицированного) учета

III. Регистрация застрахованных лиц

IV. Страховое свидетельство

V. Представление индивидуальных сведений

VI. Лицевой счет застрахованного лица

VII. Форма представления индивидуальных сведений и сроки их хранения

VIII. Порядок учета и использования индивидуальных сведений

IX. Права и обязанности застрахованного лица

X. Права и обязанности страхователя

XI. Права и обязанности территориальных органов фонда

 







Сейчас читают про: