2020-08-05
64
- анкета застрахованного лица (форма АДВ-1 – приложение № 1)
- заявление об обмене страхового свидетельства (форма АДВ-2 - приложение № 2);
- заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства (форма АДВ-3 – приложение № 3);
┌─────────────┐
Форма АДВ-1 Код по ОКУД │ │
└─────────────┘
Анкета застрахованного лица
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ЧЕРНЕНКО │
│Фамилия ------------------------- │
|
|
|
│ АЛЕКСАНДР │
│Имя ------------------------- │
│ ВЛАДИМИРОВИЧ │
│Отчество ------------------------- │
│ М │
│Пол --- (м/ж) │
│ 17 АВГУСТА 1969 │
│Дата рождения "--" ------------- ---- года │
│Место рождения: │
│ КРАСНОДАР │
│ город (село, дер.,...) ------------------------------- │
│ КАЛИНИНСКИЙ │
│ район ------------------------------- │
│ РОССИЯ, КРАСНОДАРСКИЙ КРАЙ │
│ область (край, респ.,...) ------------------------------- │
│ страна _______________________________ │
│Гражданство _______________________________ │
│Адрес постоянного места жительства │
│ 144007 КРАСНОДАРСКИЙ КРАЙ, │
│Адрес индекс ------ адрес ---------------------------- │
│регистрации КРАСНОДАР Г, ТЕПЛИЧНАЯ УЛ, │
│ ------------------------------------------------ │
│ Д 20, КВ 12 │
│ ------------------------------------------------ │
│Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ │
│жительства ________________________________________________ │
│фактический ________________________________________________ │
|
|
|
│ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │
│ │
│ 3-61-90 │
│Телефоны ------------------------------------------------ │
│ (домашний и/или рабочий) │
│Документ, удостоверяющий личность │
│ ПАСПОРТ │
│Вид документа ----------------------------------------------- │
│ (указать название документа: паспорт, │
│ удостоверение личности и др.) │
│ XII-ИК 735247 │
│Серия, номер ------ ------ │
│ 25 ИЮНЯ 2003 │
│Дата выдачи "--" ---- ---- года │
│ УВД ПРИКУБАНСКОГО ОКРУГА │
│Кем выдан ------------------------------------------------ │
│ ГОР. КРАСНОДАР │
│ ------------------------------------------------ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заполнения Личная подпись
02 АВГУСТ 2003 ЧЕРНЕНКО
"--" ------- ---- года застрахованного лица -------
Приложение № 2 к Практической работе № 12
┌─────────────┐
Форма АДВ-2 Код по ОКУД │ │
----------- └─────────────┘
Заявление об обмене страхового свидетельства
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 001-001-055 94 │
│Страховой номер --- --- --- -- │
│Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве │
│ ЯРКИНА │
│Фамилия ------------------------- │
│ АЛЕКСАНДРА │
│Имя ------------------------- │
│ АНАТОЛЬЕВНА │
│Отчество ------------------------- │
│Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные) │
│ ЧЕРНЕНКО │
│Фамилия ------------------------- │
│Имя _________________________ │
│Отчество _________________________ │
│Пол ___ (м/ж) │
│Дата рождения "__" _____________ ____ года │
│Место рождения: │
│ город (село, дер.,...) _______________________________ │
│ район _______________________________ │
│ область (край, респ.,...) _______________________________ │
│ страна _______________________________ │
│Гражданство _______________________________ │
│Адрес постоянного места жительства │
|
|
|
│Адрес индекс ______ адрес ____________________________ │
│регистрации ________________________________________________ │
│ ________________________________________________ │
│ │
│Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ │
│жительства ________________________________________________ │
│фактический ________________________________________________ │
│ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │
│Телефоны ________________________________________________ │
│ (домашний и/или рабочий) │
│Документ, удостоверяющий личность │
│ ПАСПОРТ РОССИИ │
│Вид документа ----------------------------------------------- │
│ (указать название документа: паспорт, │
│ удостоверение личности и др.) │
│ 33 97 118792 │
│Серия, номер --------------- ------ │
│ 25 ИЮНЯ 2003 │
│Дата выдачи "--" ------- ---- года │
│ УВД ПРИКУБАНСКОГО ОКРУГА ГОР. КРАСНОДАР │
│Кем выдан ------------------------------------------------ │
│ ________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заполнения Личная подпись
22 НОЯБРЯ 2004 ЧЕРНЕНКО
"--" ------- ---- года застрахованного лица -------
Приложение № 3 к Практической работе № 12
┌─────────────┐
Форма АДВ-3 Код по ОКУД │ │
----------- └─────────────┘
|
|
|
Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Данные, указанные в страховом свидетельстве │
│ ИВАНОВ │
│Фамилия ------------------------- │
│ ГЕОГРИЙ │
│Имя ------------------------- │
│ ЮРЬЕВИЧ │
│Отчество ------------------------- │
│ "М" │
│Пол --- (м/ж) │
│ 10 МАРТА 1961 │
│Дата рождения "--" ------------- ---- года │
│Место рождения: │
│ МОСКВА │
│ город (село, дер.,...) ------------------------------- │
│ район _______________________________ │
│ область (край, респ.,...) _______________________________ │
│ страна _______________________________ │
│Данные, действительные в настоящее время (указать только │
│изменившиеся данные) │
│Фамилия _________________________ │
│Имя _________________________ │
│Отчество _________________________ │
│Пол ___ (м/ж) │
│Дата рождения "__" _____________ ____ года │
│Место рождения: │
│ город (село, дер.,...) _______________________________ │
│ район _______________________________ │
│ область (край, респ.,...) _______________________________ │
│ страна _______________________________ │
│Гражданство _______________________________ │
│Адрес постоянного места жительства │
│ 144007 МОСКОВСКАЯ ОБЛ, │
│Адрес индекс ------ адрес ---------------------------- │
│регистрации ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ, │
│ ------------------------------------------------ │
│ Д 20, КВ 12 │
│ ------------------------------------------------ │
│Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ │
│жительства ________________________________________________ │
│фактический ________________________________________________ │
│ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │
│ 3-61-90 │
│Телефоны ------------------------------------------------ │
│ (домашний и/или рабочий) │
│Документ, удостоверяющий личность │
│ ПАСПОРТ │
│Вид документа ----------------------------------------------- │
│ (указать название документа: паспорт, │
│ удостоверение личности и др.) │
│ XII-МЮ 601275 │
│Серия, номер ------------- ------ │
│ 20 ИЮНЯ 1996 │
│Дата выдачи "--" --------- ---- года │
│ 36 ОМ г МОСКВЫ │
│Кем выдан ------------------------------------------------ │
│ ________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заполнения Личная подпись
12 АВГУСТА 1997 ИВАНОВ
"--" ------- ---- года застрахованного лица ------
Заполняется страхователем (работодателем).
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство│
│обязательного пенсионного страхования со страховым номером│
│123-123-123 44 │
│--- --- --- --, на основании которого сведения о его стаже и│
│заработке представлялись/будут представлены в ПФР. │
│ --------------------------------------- │
│ (ненужное зачеркнуть) │
│ │
│Наименование должности ДИРЕКТОР Подпись Расшифровка подписи│
│руководителя ГУСЕВ ГУСЕВ В.В. │
│Дата 12 АВГУСТА 1997 Г. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение к Отчетной работе № 20
Задание № 1. Структура и реквизиты Инструкции о порядке ведения персонифицированного учета от 14 декабря 2009 № 987 н.
Инструкция о порядке ведения индивидуального (персонифицированного) учета сведений о застрахованных лицах принята приказом министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации от 14 декабря 2009 г. N 987н (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 27.07.2010 N 550н). Опубликована инструкция в ред. от 14.12.2009 - "Российская газета", N 44, 05.03.2010.
Всего в инструкции 11 разделов:
I. Общие положения
II. Организация индивидуального (персонифицированного) учета
III. Регистрация застрахованных лиц
IV. Страховое свидетельство
V. Представление индивидуальных сведений
VI. Лицевой счет застрахованного лица
VII. Форма представления индивидуальных сведений и сроки их хранения
VIII. Порядок учета и использования индивидуальных сведений
IX. Права и обязанности застрахованного лица
X. Права и обязанности страхователя
XI. Права и обязанности территориальных органов фонда
