Внелегочная симптоматика

- по сравнению больными молодого возраста заболевание чаще протекает с нормальной или даже пониженной температурой и прогностически менее благоприятно.

- Частыми проявлениями пневмоний у пожилых являются нарушения со стороны ЦНС в виде апатии, сонливости, заторможенности, спутанности сознания, вплоть до развития сопорозного состояния. Эти изменения состояния чаще всего наступают остро и не всегда коррелируют со степенью гипоксии. Указанная симптоматика, особенно развивающаяся на протяжении короткого промежутка времени, заставляет врача часто подозревать нарушение мозгового кровообращения, по поводу чего больные госпитализируются в соответствующие отделения.  В ряде случаев первыми проявлениями пневмонии становится внезапное нарушение физической активности, развитие апатии, потеря интереса к окружающему, отказ от еды, неопрятность, утрата навыков самообслуживания, недержание мочи. Декомпенсация сопутствующих заболеваний может выступать на первый план в клинических проявлениях пневмонии у больных пожилого и старческого возраста. 

- Геморрагический синдром различной степени выраженности (кожные геморрагии, носовые кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения) могут быть отражением ДВС-синдрома при пневмонии тяжелого течения с развитием осложнений.

- Рентгенологическая картина. Среди рентгенологических особенностей пневмонии у пожилых следует иметь в виду частое наличие фоновых изменений: а) локальные легочные фиброзы после перенесенной в прошлом пневмонии, легочный застой на фоне левожелудочковой недостаточности, диффузный сетчатый пневмосклероз; б) отсутствие во многих случаях отчетливых рентгенологических признаков инфильтрации легочной ткани; в) тенденции к затяжному рассасыванию (до нескольких месяцев).
- Лабораторные данные. Лейкоцитоз может отсутствовать у трети больных, что является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при наличии нейтрофильного сдвига. Другие лабораторные изменения не имеют особенностей при пневмонии у пожилых.

Основой лечения пневмонии является адекватность и, что особенно важно у пожилых, своевременно начатая антимикробная терапия, причем наиболее важным шагом, от которого во многом зависит конечный результат лечения, является выбор первоначального антимикробного препарата.

Костно-суставная система и возраст. Остеопороз. Этиопатогенез, клиническая картина, профилактика остеопороза.

Ответ

Из заболеваний опорно-двигательного аппарата наиболее часто встречается в пожилом возрасте остеопороз. Это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к увеличению хрупкости костей и высокому риску переломов. В мире страдает остеопорозом 700 млн. человек. Это, в зависимости от страны, от 2 до 10% населения. Опасность остеопороза заключается в развитии переломов. Почти в 50% случаев остеопороз протекает бессимптомно или малосимптомно и выявляется уже при наличии переломов костей. Одной из наиболее часто встречающихся локализаций переломов является шейка бедра. Распространенность переломов бедра среди населения европейских стран уменьшается с севера на юг и с запада на восток. Одним из классических признаков остеопороза являются также переломы тел позвонков. Частота возникновения переломов тел позвонков у лиц пожилого возраста составляет в развитых странах около 12%.  

До недавнего времени остеопороз вызывал у врачей лишь небольшой интерес. Считалось, что это заболевание не лечится и является неизбежным следствием пожилого возраста. Диагностика остеопороза при нетравматических переломах была затруднена из-за отсутствия эффективных методов измерения костной плотности.

Остеопороз характеризуется снижением костной массы на 0,5% каждый год после 40 лет и нарушением микроархитектоники костной ткани. Хотя со старением организма потеря костной массы развивается как у женщин, так и у мужчин, этот процесс быстрее прогрессирует у женщин. После наступления менопаузы у женщин костные потери увеличиваются до 2-5% в год, продолжаясь в таком темпе до 60-70 лет. Установлено, что женщины в течение всей жизни в среднем теряют до 35% кортикальной и около 50% трабекулярной костной массы. У мужчин костные потери составляют 15-20% в кортикальной кости и 20-30 % в трабекулярной костной ткани. Остеопорозу свойственно медленное бессимптомное прогрессирование до момента развития переломов костей. Интересно, что остеопорозу больше подвержены представители европеоидной и монголоидной расы; среди негритянского населения остеопороз встречается гораздо реже.

 В процессе жизни часть кости удаляется и заменяется новой. В последствие  этот процесс был назван ремоделированием кости. Основными клетками, принимающими участие в ремоделировании костной ткани, являются остеобласты и остеокласты.  

Ремоделирование кости начинается в утробе матери и продолжается всю жизнь. У детей скорость костеобразования высокая до периода полового созревания. Самый низкий уровень ремоделирования костной ткани – в возрасте 35 лет. Затем костный баланс становится постепенно отрицательным. После 35 лет ежегодно теряется примерно 1 мкм толщины трабекулы. Каковы же естественные причины потери костной массы при старении? Это:

v снижение потребления кальция примерно на 10%, поскольку с возрастом сокращается общее потребление калорий;

v увеличение потери кальция с мочой по мере старения (за счет снижения реабсорбции кальция в результате возрастного нарушения почечной функции; повышенное потребление белка и натрия с пищей сопровождается потерей кальция с мочой);

v уменьшение роли витамина Д, который способствует усилению кишечной абсорбции кальция. Почему при старении снижается роль витамина Д? Потому, что:

n с возрастом снижается потребление витамина Д с пищей;

n снижается абсорбция витамина Д;

n нарушается гидроксилирование его в печени;

n снижается синтез витамина Д в почках, поскольку уменьшается количество функционирующей почечной ткани;

n снижается чувствительность почечной ткани к паратиреоидному гормону;

n снижается синтез витамина Д в эпидермисе, поскольку пожилые и старые люди редко загорают;

n снижение всасывания кальция в кишечнике не только за счет недостатка витамина Д, но и за счет возрастного снижения абсорбционной способности слизистой оболочки тонкой кишки;

n дефицит некоторых микроэлементов – бора, меди, цинка – также каким-то образом связан с потерей костной массы

 

Таковы основные причины потери костной массы при старении. Скорость потери костной массы у всех людей различна. Она зависит от многих факторов. Выделяют следующие факторы риска развития остеопороза:

v генетические: женский пол, пожилой возраст, расовая принадлежность (белая и монголоидная расы), низкая масса тела (меньше 50 кг), низкая пиковая костная масса, семейная агрегация, несовершенный остеогенез, синдром Марфана.

v гормональные: женский пол, позднее начало менструаций, ранняя менопауза, бесплодие, длительные периоды аменореи в репродуктивный период, заболевания эндокринной системы как у женщин, так и у мужчин;

v стиль жизни: курение, злоупотребление алкоголем, злоупотребление кофеином, сидячий образ жизни, избыточная физическая нагрузка, низкое потребление кальция, избыточное потребление мяса, дефицит витамина Д;

v длительное употребление некоторых лекарств (глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов, антикоагулянтов (гепарин), антиконвульсантов, препаратов лития, метотрексата, циклоспорина А, препаратов тетрациклина, диуретиков (фуросемид), препаратов фенотиазина, антацидов, содержащих алюминий, агонистов гонадотропного и гонадотропин-рилизинг-гормонов, а также химиотерапия);

  

v сопутствующие заболевания:

n заболевания эндокринной системы (болезнь и синдром   Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, гипогонадизм, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность);

n ревматические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит);

n заболевания органов пищеварения (резецированный желудок, синдром мальабсорбции, хронические заболевания печени);

n заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони);

n заболевания крови (миеломная болезнь, талассемия, системный мастоцитоз, лейкозы и лимфомы);

n другие заболевания и состояния (длительная иммобилизация, овариэктомия, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм, нервная анорексия, нарушения питания, трансплантация органов).

v длительное употребление некоторых лекарств (глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов, антикоагулянтов (гепарин), антиконвульсантов, препаратов лития, метотрексата, циклоспорина А, препаратов тетрациклина, диуретиков (фуросемид), препаратов фенотиазина, антацидов, содержащих алюминий, агонистов гонадотропного и гонадотропин-рилизинг-гормонов, а также химиотерапия);

  

        85% всех случаев остеопороза приходится на инволюционный остеопороз.

 

Остеопороз I типа (постменопаузальный) является классической формой заболевания, впервые описанной в 1941 году. Как правило, заболевание поражает женщин в течение 15-20 лет после менопаузы и характеризуется потерей преимущественно трабекулярной костной ткани, компрессионными переломами позвонков, переломами дистального отдела лучевой кости и переломами лодыжек. Нарастает также частота эдентулизма (отсутствия зубов) из-за остеопороза костей челюстей. Те же места переломов характерны для стероидного и гипогонадального остеопороза.

Остеопороз II типа (сенильный) развивается как у женщин, так и у мужчин в возрасте 70 лет и старше, но в 2 раза чаще у женщин. Он характеризуется поражением костей с преобладанием кортикальной костной ткани. Основными клиническими проявлениями являются переломы проксимального отдела бедра и позвоночника, хотя переломы проксимальных отделов плечевой и большеберцовой костей и таза также встречаются довольно часто. Те же места переломов характерны для остеопороза на фоне гиперпаратиреоза, тиреотоксикоза. Множественные переломы позвонков в виде клиновидной деформации ведут к образованию усиленного дорсального кифоза, называемого «вдовий горб».

У многих пациентов с остеопорозом имеются жалобы на боли в спине, усиливающиеся после физической нагрузки, при длительном пребывании в одном положении (стоя или сидя). Эти боли ослабевают или исчезают после отдыха лежа. Выраженность болевого синдрома может быть неодинаковой не только у разных больных, но и у одного и того же больного в разные периоды болезни.

Наиболее широко распростаненным и общепринятым методом установления остеопении является визуальная оценка рентгенограмм скелета. К сожалению, рентгенологически диагноз остеопороза может быть поставлен, когда уже 20-30% костной массы потеряно.