Хроническая сердечная недостаточность и возраст. Хирургические методы лечения ХСН

Ответ

Заболеваемость ХСН увеличивается с возрастом, т.е. ХСН - чаще "спутник" людей пожилого и старческого возраста.  Поэтому ХСН является одной из основных проблем современной геронтологии и гериатрии и имеет глобальный социально-экономический характер. Больным старших возрастных групп свойственна полиморбидность, и ХСН в этом контингенте населения носит мультифакториальный характер. Также необходимо учитывать и возрастные изменения миокарда (гипертрофия, фиброз, формирующие “старческое сердце”), которые снижают его способность к расслаблению в диастолу, а “наслоение” заболеваний различных органов и систем (в основном сердечно-сосудистой системы) уменьшает сократительную способность миокарда. Отложение амилоида в тканях сердца лишь усугубляет этот процесс. Снижение функциональных резервов миокарда у пожилых делает их более уязвимыми к развитию ХСН (при наличии фоновой патологии миокарда или без нее) в различных клинических ситуациях (анемия, тяжелые инфекции, гипергидратация, наджелудочковая тахикардия, артериальная гипертония, инфаркт миокарда и др.).

Одышка как самостоятельный симптом или в сочетании с признаками задержки жидкости и утомляемостью - самые частые клинические признаки ХСН. Однако они не патогномоничны, так как могут отмечаться, например, при ожирении, гипотиреозе, почечной недостаточности. Для правильной диагностики ХСН необходимо уточнение данных анамнеза (указание на перенесенный инфаркт миокарда, наличие артериальной гипертензии, стенокардии, порока сердца, аритмий и т.д.) и осмотра (наличие тахикардии, смещенного влево верхушечного толчка, расширение границ сердца по данным перкуссии, наличие патологического III тона сердца, сердечных шумов, набухание шейных вен, периферические отеки и др.), направленных прежде всего на выявление заболевания сердца и уточнение его природы. Подтвердить предположение о наличии ХСН и выявить возможные причинные факторы можно только с помощью инструментально-лабораторных методов диагностики, и в первую очередь на основании изучения   результатов эхокардиографии. У пациентов с ХСН нередко регистрируются изменения на ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка, перенесенного инфаркта миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса, трепетание-мерцание предсердий, низкий вольтаж комплекса QRS и др.). При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки нередко выявляются кардиомегалия, застойные явления в легких, плевральный выпот. При острой или декомпенсированной ХСН на рентгенограммах может наблюдаться интерстициальный либо альвеолярный отек легких. Анализы крови и мочи позволяют исключить анемию, заболевания печени, почек и щитовидной железы. В зависимости от выраженности клинических симптомов различают четыре функциональных класса ХСН (по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца - NYHA).

Лечение ХСН начинают с разъяснения больному (и/или его родственникам) его состояния и обучения самоконтролю, т.е. ведению дневника самонаблюдения (самостоятельный ежедневный контроль и фиксация на бумаге пациентом частоты пульса, желательно уровня АД, количества выпитой и выделенной жидкости, массы тела и отметок о приеме всех медикаментов с указанием доз). Больного и/или его родственников предупреждают о необходимости:

· ограничения употребления поваренной соли до 5-6 г/сут (можно рекомендовать использование различных приправ типа горчицы и др. при отсутствии патологии желудочно-кишечного тракта);

· снижения массы тела при ожирении;

· соблюдения гиполипидемической диеты при дислипидемиях;

· ограничения потребления жидкости до 1-1,5 л/сут;

· исключения приема алкоголя;

· прекращения курения;

· регулярной умеренной (с учетом состояния больного, исключая периоды острой или декомпенсированной ХСН) физической активности с интенсивностью, которая комфортна для данного пациента (например, ходьба 3-5 раз в неделю в течение 20-30 мин).

Причины иррациональной фармакотерапии ХСН:

· полипрагмазия;

· частая необоснованная смена препаратов;

· отсутствие режима титрования доз;

· недостаточная преемственность в работе стационарных и амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждений.

Хирургические методы лечения ХСН Пожилой возраст больных не служит противопоказанием к использованию хирургических методов лечения ХСН, за исключением трансплантации сердца.
Существуют следующие методы хирургического лечения ХСН:

· реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика);

· электрокардиостимуляция, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов;

· коррекция порока сердца;

· перикардэктомия, перикардиоцентез;

· резекция опухоли.

В заключение необходимо отметить, что лечение больных старших возрастных групп с ХСН остается сложной терапевтической задачей, требующей, с одной стороны, строгого следования стандартам лечения, разработанным на основе принципов доказательной медицины, а с другой - индивидуального подхода к каждому пациенту. Гармоничное сочетание этих двух факторов во многом и определяет успех терапии пожилых больных с ХСН.

 

Психология старения. Психологические типы пациентов пожилого и старческого возраста по Ратнеру.

Ответ

Среди проблем старости чисто медицинские проблемы составляют лишь 16%. Остальные проблемы – психологические и социальные.  

    Часто говорят, что дети - наше будущее. Это так. Но ведь старость - тоже наше будущее. Дети - это наше продолжение, а старость - это мы сами.

История человечества знает множество попыток проведения аналогий старости и детства. И хотя такие аналогии всегда формальны, они не лишены интереса. Прежде всего, бросается в глаза “зеркальность” старости и детства: если детство – начало жизни, “заря”, то старость – конец, “закат”; если детский организм предельно пластичен, то старческий – в высшей степени непластичен.

Считается, что и старика, и ребёнка отличают духовная беззаботность, слабая деятельность чувств, их “детский” уровень, гневность, склонность к плачу, смеху, болтливость, оплошность движений, нарушения в равновесии тела, неуверенная походка, отсутствие зубов, потребность в мягкой, сладкой пище, спотыкающаяся речь, дискантовые тембры голоса, отсутствие половых отправлений, неосознанность мочеиспускания и т.д.

Главное, что роднит детство и старость, - это то, что и ребёнок, и старик приходят к сознанию своего положения в обществе, сравнивая себя со взрослым человеком.

Старость до сих пор понимается как возраст, как физически ущербное продолжение периода взрослости, а старики оцениваются как  «уродливые взрослые»,  Между тем, старик не есть только взрослый: он иной, другой, со своей культурой и своим временем. И в этой инаковости есть новый мир, недоступный младшим поколениям, есть новая культурная реальность, в которой много оригинального: жизнь, эстетика и этика, особый стиль поведения, особые ценности.  

    Знать основы психологии старения необходимо любому человеку, но особенно это необходимо врачу, причем любой специальности, поскольку именно пожилые пациенты в настоящее время составляют основной контингент стационаров и поликлиник.

Известный Самарский врач, профессор, хирург, геронтолог, Георгий Львович Ратнер, рассуждая о психологии пожилого больного, выделил несколько психологических типов пациентов пожилого и старческого возраста.

К первой группе он отнес людей, утративших жизненные ориентиры, доживающих свою жизнь, как придется. Их минимальная активность направлена на поиски пищи, пристанища, собеседника. Часто это люди спившиеся, брошенные родственниками, утратившие знакомства, нередко они бывают бездомными. Заботы о собственном здоровье их не обременяют. Поэтому они крайне редко обращаются к врачу, и если это происходит, то, возможно, за этим кроется какая-то корыстная цель.

Ко второй группе относятся старые люди, имеющие пристанище, но не пользующиеся уважением окружающих. Они часто бывают нечистоплотными, болтливыми, ворчливыми. Эти черты могли быть присущи такому человеку и раньше, а с возрастом лишь гипертрофироваться. Дети и внуки, которых они не сумели воспитать, теперь ими помыкают, игнорируют их интересы, нередко оскорбляют. Однако, живя в семье, эти люди молча проглатывают свои обиды, опасаясь худшей участи. Одинокие, они пытаются найти сочувствие у окружающих, но из-за своего характера, ограниченности интересов отклика не находят, а то и подвергаются насмешкам. Для такого человека попасть к врачу – праздник. Как правило, он также приходит не за врачебной помощью. Здоровье интересует его не в первую очередь. От врача он ждет только внимания и участия, и врач обязан ему это дать.

Третью группу пожилых пациентов составляют люди, сохранившие достоинство и независимость. Среди них встречаются и диктаторы, которые держат в узде всю семью. Нередко подобные люди предпочитают жить отдельно, конечно, если такая возможность имеется. При этом связь с семьёй сохраняется каждодневно. Забота о собственном здоровье их тревожит, но, в первую очередь для того, чтобы сохранить собственную трудоспособность и не стать семье обузой.

К четвертой группе относятся так называемые баловни судьбы. Чаще это бывают мужчины. В семье они окружены почетом и вниманием, у них нет никаких обязанностей, за их здоровьем внимательно следят. Одни из них воспринимают это как должное, начинают третировать всех членов семьи, другие – благодарно принимают такое отношение, стараются быть полезными.

Наконец, есть люди, никак не желающие стареть и признавать себя стариками. Они пытаются отстать от своего поколения, остаться в более молодом возрасте, и это им иногда удается. Рассказы о тихой, мудрой старости их не прельщают.