Предопухолевые заболевания

Предопухолевые заболевания, на фоне которых возникает рак,. имеют различный характер и объединяются под общим назва­нием «мастопатия» или «фиброаденоматоз». Значение мастопа­тии в развитии рака особенно четко выявляется в эксперименте. Какими бы факторами ни вызывался рак молочных желез у подопытных животных (эстрогены, канцерогены, повторные

беременности без лактации, прижигание соска и пр.), возник­новению опухолей предшествует последовательная цепь изме­нений в железистых дольках. Если в процессе эксперимента изучать состояние молочных желез последовательно, то вначале обнаруживаются гиперплазия железистых долек, отек и раз­растание внутридольковой соединительной ткани, затем разви­ваются мелкие кисты, наступает расширение одних протоков, сдавление других разрастающейся соединительной тканью; затем эпителий кист начинает пролиферировать, причем про­лиферация прогрессирует от простых (многослойная выстилка) до сложных структур (солидные скопления, сосочковые разрас­тания п др.), которые могут расцениваться как предраковые, и, наконец, выявляются резкая атипия пролиферирующего эпите­лия (укрупнение ядер, изменение окраски, полиморфизм, уве -личение числа митозов), прорыв основной мембраны, враста­ние эпителия в строму, т. е. малигнизация. Эти последователь­ные изменения в молочных железах подопытных животных соответствуют различным морфологическим и клиническим фор­мам мастопатии (фиброаденоматоза) у женщин. Поэтому мас-топатия в настоящее время рассматривается как предраковое заболевание. В литературе можно встретить много терминов, обозначающих различные формы и стадии мастопатии (фибро­аденоматоза): мастальгия, мазоплазия, мастодиния, болезнь Реклю, болезнь Минца, болезнь Шиммельбуша (более 30 на­званий). Наиболее приняты в нашей стране термины «мастопа-тия» и «фиброаденоматоз».

Клинически различают две формы мастопатии — диффузную и узловую. Такое разделение удобно, так как при этих формах тактика врача должна быть различной.

Диффузная форма мастопатии — более ранняя стадия забо­левания, которое обычно начинается с появления болевых ощу­щений в молочных железах, наступающих за несколько дней до начала менструаций. Боли могут иметь различный характер и интенсивность. Иногда они слабые и мало отличаются от обычного предменструального набухания желез, испытываемых многими здоровыми женщинами. Постепенно болевые ощущения становятся интенсивнее и постояннее, возникают за неделю и ранее до начала менструаций и исчезают с их появлением. В ряде случаев боли становятся очень интенсивными, иррадии-руют в руку, лопатку, болезненно любое прикосновение или легкое надавливание на грудь. Больные теряют покой, обраща­ются к врачам, думают о раке. Эта начальная стадия мастопа­тии выделяется в особую группу, именуемую мастальгия (сино­нимы: мастодиния, мазоплазия, болезненная грудь и т. д.).

Гистологические изменения при данной форме изучены недо­статочно. Есть указания, что при этой форме заболевания выяв­ляются сосудистые расстройства, набухание железистых долек, отек внутридольковой соединительной ткани. При пальпации желез на первый план выступают резкая болезненность и не­значительное диффузное уплотнение. После начала менструа­ций все эти явления исчезают. Встречается эта форма у жен­щин чаще в возрасте моложе 35 лет,

На следующих этапах заболевания болевой синдром становится слабее. Перед менструацией еще сохраняются легкие бо­ли, болезненность при пальпации ограничивается отдельными участками одной или обеих желез. При пальпации определя­ются участки уплотнений, без четких границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, огрубения железистых долек. Эти уплот­нения определяются чаще в верхненаружных квадрантах одной или обеих желез или в разных отделах одной железы. При на­давливании па соски из них появляются выделения различного характера (типа молозива, прозрачные, зеленоватые, бурые, кровянистые и др.).

Болезненные уплотнения в молочных железах и выделения из сосков усиливаются в предменструальном периоде и умень­шаются с началом менструаций. Полного размягчения желез после начала менструаций не наступает. При гистологическом исследовании в этой стадии заболевания выявляется пестрая картина: гиперплазированные и атрофичные железистые доль-

ки, расширенные протоки и ацинусы, мелкие кисты, разраста­ние и огрубение соединительной ткани, коллагеноз, поля гиалиноза, очаги лимфоидной инфильтрации, участки нормального

строения железы.

Узловая форма мастопатии (локализованный фиброаденома­тоз). Эта форма мастопатии встречается чаще в возрасте стар­ше 30 лет (средний возраст 38 лет). Уплотнения в молочных железах, более четкие и постоянные по сравнению с диффуз­ной формой, напоминают опухоль. Узловые уплотнения более четко определяются при исследовании больной в вертикальном положении, при пальпации кончиками пальцев и при захвате ткани между пальцами. В положении больной лежа уплотнения теряют свои контуры, как бы исчезают в окружающих, диффуз-но уплотненных тканях. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке оно перестает определяться (отрицательный симптом Кенига). Не определяется также кожный симптом. Эти признаки являются основными клиническими данными в диф­ференциальном диагнозе узловой формы мастопатии и рака.

Узловые уплотнения в молочных железах могут быть одиноч­ными или множественными, выявляться в одной или в обеих железах. Кроме этих уплотнений, сохраняются признаки диф­фузной мастопатии: грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, болезненность вне узла и выделения из сосков.

Гистологическое исследование молочных желез при узловой форме заболевания определяет те же изменения, что и при диф­фузной форме, но в участках уплотнений, пальпируемых как -опухоль, изменения выражены более резко. Здесь имеются более крупные кисты, видимые невооруженным глазом, достигаю­щие от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Степень пролиферации эпителия в мастопатических узлах различна. Пролиферирующий эпителий становится мно­гослойным, сплошными пластами выполняет кисты и расширен­ные протоки или образует в них сосочковые разрастания. Эпи­телий еще сохраняет однородный характер. В ряде случаев пролиферация эпителия выражена более резко, появляется не­которая полиморфность, укрупнение ядер, увеличение числа митозов, может наблюдаться прорыв мембраны и внедрение эпителия в окружающую строму. Такие изменения классифи­цируются как облигатный предрак или начало рака. В послед­ние годы эти изменения обозначаются cancer in situ. Спорный вопрос: является ли эта стадия еще предраком или должна быть отнесена к истинному раку? Мы, так же как А. П. Баже­нова, 3. В, Гольберт, считаем эту форму облигатным предраком.

В зависимости от преобладания изменений в соединительной ткани и эпителии гистологически различают различные формы мастопатии: фиброзную, фиброзно-кистозную и железистую, или дольковую.

В зависимости от степени пролиферации эпителия (при любой из указанных форм) различают простую и пролиферирующую формы заболевания. Пролиферативная форма мастопатии отно­сится к предраку, так как при ней наиболее часто наступает малигнизация.

Кроме перечисленных форм мастопатии, встречаются формы,, при которых патологический процесс локализуется в крупных протоках, располагающихся вблизи соска и за ареолой. В кис-тозно расширенных протоках возникают папилломатозные раз­растания эпителия. Так как эти образования располагаются поверхностно, они легко травмируются при сдавлении, легких ушибах молочных желез, при этом происходят отрыв сосочко-вых разрастаний и микрокровотечения, появляются кровяни­стые или бурые выделения из сосков.

Описанная форма заболевания в литературе обозначается как кровоточащая молочная железа (Blutende mammae), внутрипротоковая папиллома, болезнь Шимельбуша, болезнь Минца.

Когда папилломы расположены в крупных протоках, непо­средственно за соском или ареолой, при пальпации молочных желез можно определить уплотнения в виде продолговатого тяжа или округлого эластичного образования, при надавлива­нии на которые появляются кровянистые капельки всегда из одного и того же выводного протока на соске. Когда папилломы развиваются в кистах и протоках, расположенных в более глу­боких отделах железы, единственным клиническим проявлени­ем заболевания служат кровянистые или обильные серозные выделения из соска. Лишь тщательная последовательная пальпация может выявить тот участок, при надавливании на кото­рый появляются выделения. В ряде случаев уточнить локали­зацию патологического процесса помогает маммография. Папилломы протоков и кист могут малигнизироваться, и их относят к предраку.

Фиброаденомы молочных желез. Некоторые патологи отно­сят фиброаденомы к доброкачественным опухолям, другие — к узловым дисгормональным пролифератам. М. Ф. Глазунов счи­тал, что фиброаденомы не имеют капсулы, а то, что принимают за капсулу, является участком уплотнившейся окружающей соединительной ткани железы, среди которой эпителиальные элементы погибли от давления разрастающейся фиброадеиомой. Заболевание встречается в более молодом возрасте, чем мастопатия, чаще у женщин моложе 30 лет, иногда у молодых деву­шек.

Фиброаденомы могут быть одиночными или множественными, располагаться в одной или обеих железах, часто они сочета­ются с мастопатией. При пальпации фиброаденомы определя­ются как четко очерченный плотный округлый узел с гладкой поверхностью, свободно перемещающийся в ткани железы при давлении на него. Реже фиброадепомы имеют крупнобугристую поверхность. Консистенция их различна, но они всегда плотнее мастопатических узлов. Кожа над узлами фиброаденом остается неизмененной.

Размеры фиброаденом различны: от очень маленьких, иногда определяемых лишь при микроскопических исследованиях, до образований диаметром в несколько сантиметров. В некоторых случаях фиброаденомы растут быстро, достигают больших раз­меров, занимая большую часть молочной железы, деформируя ее; при этом они хорошо видны в виде выступающего опухоле­вого узла.

Гистологически различают несколько форм фиброаденомы:

интраканаликулярные -— с преобладанием разраста­ний соединительной ткани, среди которой располагаются сдавленные протоки в виде эпителиальных ветвистых тяжей;

периканликулярные — с параллельным разрастани­ем соединительной ткани и эпителия, который образует желе­зистые трубочки, при этом выявляются расширенные протоки и кисты, как при мастопатии;

листовидные (филлоидные) формы, которые растут быстро, достигают больших, иногда гигантских размеров. На разрезе они имеют слоистое строение, напоминая листы сло­женной книги. При гистологическом исследовании выявляются разрастания соединительной ткани, богатой клеточными эле­ментами, железистые ходы и кисты, выстланные пролиферирующим эпителием, участки иитраканаликулярных и периканаликулярных фиброаденом.

В тех случаях, когда фиброаденомы бедны стромой и в их структуре преобладает разрастание железистого эпителия, она имеют название аденом. Для аденом характерны менее четкие контуры, при пальпации они значительно мягче фиброаде-ном.

Фиброаденомы малигнизируются реже мастопатии — всего в 1—1,5% случаев. Возможно, это связано с тем, что, обнаружи­вая плотный узелок в молочной железе, больные сразу идут к врачу и легко соглашаются на операцию.

Лечение мастопатии. Развитие мастопатии часто происходит на фоне хронических воспалительных процессов в половых органах и сопровождается функциональными расстройствами нервной системы. Поэтому следует выявить фон, на котором развилось заболевание, и проводить соответствующее лечение обнаруженных заболеваний гениталий, печени, функциональ­ных расстройств нервной системы, укреплять общее состояние. В ряде случаев проведения этих мероприятий достаточно для исчезновения симптомов диффузной мастопатии.

При начальных стадиях мастопатии типа мастальгии под наблюдением опытного онколога допустимо применение легких физиотерапевтических процедур: электрофореза йодида калия или новокаина, ретромаммарной новокаиновой блокады. В этих случаях больным следует дать советы о необходимости норма­лизовать половую жизнь, родить ребенка и кормить грудью н& менее года. Однако эти лечебные мероприятия могут назначать лишь специалисты с большим личным опытом.

При далеко зашедших стадиях диффузной мастопатии и в тех случаях, когда перечисленные мероприятия не оказывают тера­певтического эффекта, рекомендуется проведение лекарствен­ной или гормональной терапии.

Лечение витаминами проводится с целью улучшения функ­ции печени, принимающей участие в инактивации избытка эстрогенов, который может наблюдаться при мастопатии. Рекомен­дуется применение витаминов A,В₁ и Е в виде стандартных препаратов внутрь или в инъекциях в течение 1—2 мес, иногда повторно.

Лечение микродозами йодида калия направлено на нормали­зацию лютеиновой функции яичников, нередко сниженную при мастопатии в связи с наличием персистирующих фолликулов,. фолликулярных кист яичников и ановуляторных циклов. Назначают 0,25% раствор йодида калия внутрь по 1—2 чайных ложки раз в день, длительно, до года. В период менструации препарат не принимают. После отмены препарата в случае ре­цидива заболевания лечение повторяют.

Лечение андрогенами направлено на снижение эстрогеннои активности яичников в тех случаях, когда она оказывается повышенной. Назначают тестостерона пропионат, инъекции производят через день внутримышечно в дозе 25 мг (0,5 мл 5% раствора). Лечение следует проводить на протяжении несколь­ких межменструальных периодов до получения стойкого тера­певтического эффекта. Можно применять метилтестостероы пли метиландростендиол в таблетках (под язык) по 25 мг ежеднев­но (2 таблетки 2—3 раза в день — метилтестостерона пли 1/2 таблетки 2 раза в день метиландростендиола). Так как лече­ние андрогенами опосредованно через гипофиз приводит к угнетению функции яичников, иногда довольно резко выражен­ной, а в некоторых случаях к вирилизации, к этому методу тера­пии можно прибегать только после того, как перечпсленные ранее средства не привели к улучшению, и лишь при резко выраженных проявлениях диффузной формы мастопатии у больных старше 45 лет.

При узловой мастопатии (локализованном фиброаденоматозе) консервативное лечение не показано, следует производить секторальную резекцию молочной железы. После операции рекомендуется дополнительно проводить лечение йодидом калия или андрогенами.

Лечение фиброаденом в основном хирургическое. Их надо удалять путем проведения секторальной резекции.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Различают несколько клинических форм рака молочной железы:

а) узловую; б) диффузную; в) болезнь Педжета; г) редкие формы,.

Узловой рак (рис. 138) встречается наиболее часто. Первым клиническим проявлением заболевания является обнаружение плотного опухолевого узла в молочной железе. Правая и левая железы поражаются почти одинаково часто. Опухоли чаще рас­полагаются в верхненаружных (до 50%) и реже в нижневнут­ренних квадрантах молочных желез.

Развитие опухолей одновременно в обеих молочных железах встречается редко. По данным Л. М. Шабада (1947, 19о0),. 3. В. Гольберт (1950), И. Я. Слоним (1956), С. А. Холдпна (1962) и др., чаще наблюдается развитие опухоли п одном участке железы и одновременно (1—17%) выявляются множе­ственные очаги предраковой пролиферации эпителия на фоне мастопатии в других ее участках. По данным А. А. Сангиной (1977), синхронный рак молочных желез встречается в 3,5%.

Опухолевый очаг, разрастаясь, инфильтрирует окружающие нормальные ткани, распространяется по молочным ходам, соединительнотканным прослойкам, лимфатическим капиллярам, реже по кровеносным сосудам. За счет инфильтративного роста опухоли погибают окружающие участки железы. В зависимости от расположения опухоли сравнительно быстро происходит про­растание ее в окружающую жировую капсулу и кожу (при поверхностной локализации) или в ретромаммарную клетчатку и мышцы (при локализации в глубоких отделах).

Темп роста раковых опухолей очень вариабелен. В одних случаях они растут медленно, почти не увеличиваясь в течение многих месяцев, в других — уже через несколько месяцев после выявления опухоли она распространяется на значительную часть молочной железы, инфильтрируя ее всю. Темп роста опу­холи зависит от степени ее биологической активности. Быстрый рост опухолей наблюдается чаще у молодых женщин, особенно при возникновении новообразования в период беременности, после родов и абортов. Вероятно, активная дея­тельность эндокринных ор­ганов в этих случаях сти­мулирует опухолевый рост. Распространение ра­ка молочной железы за пределы органа происхо­дит по соедипителъноткан-ным прослойкам, по меж­тканевым и лимфатиче­ским щелям (пермиация). путем проникновения опу­холевых клеток в лимфа­тические (чаще) и крове­носные (реже) сосуды, переноса их с током лим­фы и крови на значитель­ное расстояние от первич­ного очага. Переносимые с током лимфы раковые клетки оседают в регионарных лимфатических узлах, частично гибнут, а частично разрастаются, образуя метастатические узлы (регионарные мета­стазы 1—2-го порядка). Клетки, проникающие в общий кровоток, также частично гибнут, а сохранившиеся проникают в разные органы и служат источником развития отдаленных ме­тастазов в костях, легких, яичниках, печени и др.

Диффузный рак характеризуется быстрым темпом роста в железе и быстрым распространением ее в окружающие ткани грудной стенки, обширным метастазированием в регионарные лимфатические узлы, быстрым развитием отдаленных метаста­зов. К диффузным формам относятся: отечпо-инфильтративные, маститоподобные, рожистоподобные и панцирные. Эти формы встречаются значительно реже узловых, в основном у молодых женщин и отличаются высокой злокачественностью. Лечебные мероприятия при них мало эффективны, больные погибают меньше чем через год от начала заболевания, реже в более поздние сроки.

При отечно-инфильтративной форме молочная железа увеличена, симптом «апельсиновой корки» выявляется над всей железой и резко усиливается при собирании кожи в складку. Может быть легкая гиперемия кожи. Сосок н ареола отечны. Четкого опухолевого узла не определяется, а пальпи­руется уплотнение по типу инфильтрата без четких границ, ко­торый чаще располагается в центральных отделах железы пли распространяется на значительную ее часть. В регионарных зонах определяются большие метастатические узлы.

При маститоподобной форме молочная железа увеличена, плотна, ограничено подвижна по отношению к грудной стенке; кожа гиперемирована, кожная температура повышена. Опухоль

•быстро инфильтрирует все ткани железы, распространяясь на кожу, ретромаммарную клетчатку, грудные мышцы. Развива­ются очаги распада, присоединяется вторичная инфекция. Определяются массивные регионарные метастазы (рис. 140).

При рожистоподобной, или эризипелоидной, форме помимо инфильтрации в железе, происходит внутрикожное распростра­нение опухоли по лимфатическим щелям. На коже молочной железы появляются розоватые очаги, напоминающие рожистое воспаление. Очаги эти распространяются на всю железу и за ее пределы — раковый лимфангит. Железа диффузно уплотнена, но в меньшей степени, чем при маститоподобной форме. Регио­нарные метастазы появляются позже.

Маститоподобную и эризипелоидную формы следует рассмат­ривать как разновидность распространенных стадий отечно-инфильтративной формы рака молочной железы.

При панцирной форме рак инфильтрирует как ткань железы, так и всю толщу кожи и подкожной клетчатки. Железа умень­шается, фиксируется к грудной стенке. Опухолевая инфильтра­ция кожи и клетчатки распространяется за пределы железы, на грудную стенку, на вторую молочную железу. На поверхности.кожи появляются мелкие изъязвления, покрытые корками. Распространяющийся раковый инфильтрат сдавливает больную как панцирь, отсюда и название этой формы (рис. 141).

К редким формам рака молочной железы относится рак сос­ка — болезнь Педжета. Опухоль возникает из стыкового эпите­лия крупных протоков внутри соска и распространяется по протокам на поверхность и в глубь железы. Первое проявление заболевания — утолщение соска и поверхностные экскориации с плотно сидящими на них корочками. В этой стадии нередко

ставят диагноз экземы соска и длительно лечат мазями. Забо­левание отличается медленным течением. Постепенно происхо­дит разрушение и глубокое изъязвление соска, процесс распро­страняется на ареолу, за ее пределы, выявляется плотный опухолевый узел в толще железы, метастазы в регионарные лимфатические узлы.

К редким относится коллоидная форма, которая может иметь узловой или диффузный характер и в связи с этим рост ее про­исходит медленно или быстрее. Опухоль отличается значитель­но более мягкой консистенцией по сравнению с другими фор­мами, отсутствием четкого узла в железе и поэтому чаще диа­гностируется в распространенных стадиях.

Патологическая анатомия. На удаленном при опе­рации препарате раковые опухоли выглядят различно, в зави­симости от особенностей роста и распространения первичной опухоли и ее гистологического строения. При узловой форме опухоль имеет более или менее четкие границы, округлую или звездчатую форму с тяжами, проникающими в окружающие ткани. При рассечении опухоли поверхность ее западает, в от­личие от доброкачественных узловых образований (мастопатий я фиброаденом), при которых поверхность разреза выбухает. Характерным признаком раковой опухоли в отличие от масто­патий и фиброадепом является сохранение при рассечении ост­рого края. Цвет рассеченной раковой опухоли беловато-розова­тый, на поверхности видны мелкие желтоватые вкрапления, очаги некрозов. Консистенция раковых опухолей плотная, не­редко хрящевая, но всегда плотнее окружающих тканей.

При распространении опухоли по протокам поверхность ее на разрезе пористая, при надавливании выделяется замазкооб-разная или крошкообразная масса в виде пробочек или червяч-ков-комедокарциномы (угревидный рак). Редко встречаются мягкие опухоли, содержащие коллоид или слизь (коллоидный, или слизистый рак). В больших опухолях могут встречаться очаги распада и кровоизлияний, вторичные воспалительные явления.

При диффузных формах рака четко отграниченного узла при рассечении железы не обнаруживается. Опухолевые инфиль­траты распространяются на значительном протяжении в желе­зе, прорастают ретромаммарную клетчатку, мышцы, кожу, стя­гивают вокруг себя жировую клетчатку, встречаются очаги распада и кровоизлияний. Консистенция опухолевых инфиль-

тратов различна, в зависимости от гистологического строения, При рассечении определяется отек тканей 'железы, с поверх­ности разреза стекает прозрачная или мутноватая жидкость, что обусловлено стазом, вызванным эмболией лимфатических и кровеносных капилляров раковыми клетками, сдавленном их раковым инфильтратом, блокадой регионарных лимфатических узлов.

Гистологическое строение. Злокачественные опухоли молоч­ной железы отличаются полиморфностьто. Это обусловлено локализацией первичного очага малигнизации в ацинусах, мел­ких или крупных протоках; характером распространения опу­холи по протокам и в аципусах или быстрой инфильтрацией окружающих тканей; преобладанием в опухоли элементов стро-мы или паренхимы. В опухолях, богатых стромой, клетки рас­полагаются крупными или мелкими гнездами и тяжами—скир-розный рак. В опухолях, богатых клеточными элементами, по­следние образуют сплошные скопления—мозговидные раки. Разрастающиеся опухолевые клетки образуют различные струк­туры: солидные, железистые, решетчатые, крупно- и мелко­альвеолярные, папиллярные, тубулярные и др. Степень апапла-зии или метаплазии опухолевых клеток определяет развитие малодифференцированного или высокодифференцированного рака.

Гистологическое строение опухоли зависит от различного сочетания перечисленных признаков. Этими признаками обус­ловливается морфологический критерии злокачественности опухолей. В одной и той же опухоли, при исследовании разных участков могут выявляться различные формы. Гистологическое заключение обычно основывается на преобладающей форме (рис. 143—149).

Предложено много гистологических классификаций опухолей молочной железы. В 1969 г. опубликована гистологическая классификация опухолей молочной железы, разработанная группой экспертов при ВОЗ.

Л. Доброкачественные дисплазии молочной железы.

Б. Доброкачественные опухоли (или внешне доброкачественные).

В. Карциномы.

I. Внутрипротоковая и внутридольковая неинфильтрирующая карцинома.

II. Инфильтрирующая карцинома (I—II—III степени злокачествен­ности).

III. Особые гистологические варианты карцином:

а) медуллярная карцинома;

б) паппилярная карцинома;

в) решетчатая карцинома;

г) слизистая карцинома;

д) лобулярная карцинома;

е) плоскоклеточная карцинома;

ж) болезнь Педжета;

з) карцинома, возникшая из клеточной внутрипротоковой фиброаденомы.

Г. Саркомы.

I. Саркома, возникающая из клеточной внутрипротоковой фиброаденомы.

II. Другие типы сарком.

Д. Карциносаркомы.

Е. Неуточненные опухоли.

Наиболее частой формой злокачественных опухолей молоч­ной железы является рак, относящийся по международной классификации к группе В.

Внутридольковая и внутрипротоковая неинфильтрирующая карцинома встречается в 2—5% всех раков молочной железы. При гистологическом исследовании трудно отличима от про-лиферирующей формы мастопатии, обнаруживается в очагах последней. Отличием от мастопатии является наличие атипич-ной пролиферации эпителия с гиперхроматозом ядер и фигура­ми митоза. Эта форма обозначается как рак in situ. Вопрос о том, является ли она истинным раком или облигатным предра-ком, дискутабелен. 3. В. Гольберт и А. П. Баженова (1976) относят рак in situ к облигатному предраку. Мы придерживаем­ся этой же точки зрения, что очень важно для выбора тактики лечения. Мы полагаем, что при гистологическом заключении «рак in situ», полученном при срочном исследовании во время операции, можно ограничиться широкой секторальной резек­цией молочной железы с последующим динамическим наблю­дением за больной,

Инфильтративные формы рака встречаются в 80—85% зло­качественных опухолей молочной железы. В эту группу входят самые разнообразные эпителиальные опухоли — от четко диф­ференцированных аденокарцином до недифференцированных карцином. С точки зрения прогноза гистологическая классифи­кация карцином представляет крайний интерес. Все карцино­мы классифицируются на основании следующих критериев по Гистологической классификации опухолей молочной железы (ВОЗ. 1969):

1) образование канальцев; 2) гиперхроматоз и митоз; 3) неоднород­ность ядер по размеру, форме и характеру окрашивания. При изучении каждого из указанных факторов ставится оценка: 1, 2, 3 балла. Сумми­руя баллы по трем показателям, выставляют степень злокачественности:

3—5 баллов — I степень злокачественности, 6—7 баллов — II степень злокачественности. 8—9 и более баллов —III степень злокачественности. При I степени злокачественности выживаемость больных в течение 5 лет составляет 75%, при II степени—53%, при III степени—31%.

Особые гистологические варианты карцином сохранены в классификации в связи с тем, что их строение имеет прогно­стическое значение. Встречаются эти формы редко, отличаются относительно доброкачественным течением. Саркомы и карциносаркомы молочных желез встречаются крайне редко. Карци­носаркомы развиваются вследствие одновременной малигнизации в строме и паренхиме клеточных впутрипротоковых фиброаденом.

Молочные железы могут поражаться системными злокачест­венными заболеваниями. В этих случаях гистологи обнаружи­вают картины, соответствующие лимфогранулематозу, ретикулосаркоматозу, лейкозу и др.

Метастазирование рака молочной железы. Для рака молоч­ной железы характерно раннее распространение метастазов. К регионарным относят метастазы в лимфатические узлы под­мышечной, подлопаточной, подключичной, надключичной и па-растернальной областей. К моменту установления диагноза рака более 60% больных имеют регионарные метастазы.

При локализации опухоли в наружной половине железы в первую очередь поражаются подмышечные и подлопаточные лимфатические узлы. При локализации в центральных и внут­ренних отделах железы метастазы могут локализоваться в под­ключичных или загрудинных лимфатических узлах, поражение других групп регионарных узлов может при этой локализации •опухоли быть вторичным (рис. 150).

Отдаленные метастазы развиваются гематогенным путем как из первичной опухоли, так и из метастазов, располагающих­ся в регионарных лимфатических узлах. Проникновение рако­вых клеток в общий кровоток происходит даже при маленьких опухолях. Наиболее часто метастазы локализуются в костях, легких, плевре, яичниках, печени, но могут возникать в любом месте.

 

Рис. 150. Пути первичного метастазирования рака молочной железы в лимфатические узлы.

Наиболее часто поражаются тела позвонков, тазовые кости, проксимальные эпифизы бедренных костей, ребра, череп, грудина. Метастазы в кожу и другие ткани грудной стенки мо­гут иметь характер ограниченных узлов или язв непосредствен­но в области рубца, и тогда они расцениваются как рецидивы. Метастазы в коже грудной стенки могут носить характер мно­жественных мелких внутрикожных узелков. Распространение но соединительнотканным прослойкам и лимфатическим щелям (раковый лимфангит) напоминает рожистое воспаление.

Отдаленные метастазы могут обнаруживаться в самые раз­личные сроки после выявления опухоли или начала лечения. Наиболее часто (60—80%) метастазы рака возникают в первые 2—3 года после начала лечения. Частота и сроки появления: метастазов зависят от стадии заболевания, в которой начато лечение, и от степени биологической активности опухоли.

Классификация, международная клиниче­ская классификация по системе TNM.

Распро­странение процесса оценивается по данным клинического ис­следования. Первичная опухоль оценивается по размеру, вовле­чению кожи и подлежащих структур. Размер, регистрируемый в сантиметрах, может быть измерен кронциркулем или по дан­ным маммографпи (следует указать метод измерения).

Регионарпыми узлами являются подмышечные, подключич­ные и надключичные. Данные гистологического исследования' парастернальных узлов не должны влиять па классифи­кацию.

Морфологическое строение опухоли должно быть зарегистри­ровано, но не влияет на классификацию.

Клиническая классификация не должна изменяться, но ин­формация в отношении оценки регионарных узлов должна быть добавлена к категории следующим образом: N— (минус) для узлов с микроскопически не.выявленными метастазами или N+ (плюс) для узлов с микроскопически выявленными мета­стазами.