Доброкачественные опухоли пищевода

 

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко, не­сколько чаще у мужчин и лиц среднего возраста. По отношению к раку пищевода они составляют по данным ОНЦ (1975) 6,2%.

Доброкачественные опухоли чаще развиваются в местах есте­ственных сужений и в нижней трети пищевода. Различают два типа доброкачественных опухолей — эпителиальные (пелипы;

аденомы, эпителиальные кисты) и неэпителиальные (лейомио-мы, фибромы, невриномы, гемангиомы и др.), которые (особен­но лейомиомы) встречаются значительно чаще.

Полипы (рис. 33) и аденомы могут локализоваться на любом уровне пищевода, однако чаще они располагаются в проксимальном конце или в брюшном его отделе. Эти опухоли могут иметь широкое основание или длинную ножку. В послед­нем случае они иногда ущемляются в области кардии или выпа­дают из пищевода в глотку, вызывая соответствующую симп­томатику. Это обычно четко ограниченные красноватые, иногда дольчатые опухоли. При поверхностном расположении сосудов они легко кровоточат при дотрагивании. Эти образования не на­до путать с более часто встречающимися папилломатозными разрастаниями на слизистой оболочке пищевода, возникающими у пожилых людей вследствие хронических воспалительных из­менений. Такие папилломы не достигают больших размеров. Ы. И. Колычева (1968) при вскрытии трупов людей, погибших от различных причин, в 3% нашла папилломы такого рода.

Кисты не являются истинными опухолями и возникают вследствие закупорки слизистых желез пищевода гонг при не­правильном эмбриональном развитии органа. Н. И. Колычева обнаружила их в 2% вскрытий.

I? числу более редких доброкачественных опухолей пищевода относятся фибромы, невриномы, липомы, г е м а п-г и о м ы, л и м ф а н г и о м ы. Эти опухоли имеют характерную структуру. Фибромы и невриномы более плотны, располагаются чаще в наружных слоях пищевода и исходят из оболочек нерв­ных стволов или окружающей пищевод клетчатки. Они тесно

спаиваются со стенкой пищевода п растут, раздвигал его мы­шечный слой. Часто такие опухоли имеют гистологическое строение нейрофибромы. Липомы, лимфангиомы и гемангиомы мягкие, не всегда образуют четкие границы распространения по пищеводу ц в окружающих тканях.

Среди доброкачественных опухолей пищевода наиболее часто встречаются лейомиомы: по данным Т. А. Суворовой (1963), до 70% среди всех доброкачественных опухолей, а по данным П. И. Абесадзе (1975) — 95% среди неэпителиальных опухолей пищевода. Лепомномы (рис. 34) исходят из гладкой мышечной оболочки пищевода или из мышечных элементов слизистой оболочки (tunica muscularis mucosae). Они обычно имеют вид одшшчного узла с полициклическими контурами, реже состоят из нескольких узлов, иногда связанных между собой и опле­тающих пищевод на значительном протяжении. Располагаясь в толще мышечной стенки пищевода, лейомиома раздвигает ее, истончает, растягивает неизмененную слизистую оболочку, про-лабпрует в просвет пищевода, вызывая сужение и дисфагию. Опухоль состоит из пучков гладких мышц, чередующихся с участками фиброзной соединительной ткани. При развитии в опухоли соединительной ткани говорят о фибромиоме.

Клиника. Небольшие доброкачественные опухоли пищево­да встречаются достаточно часто. Они не вызывают клиниче­ских проявлений и нередко неожиданно обнаруживаются при покрытии, по данным Н. II. Колычевой (1963) в 5% вскрытий. Заболевание проявляется при наступлении дисфагни. Доброка­чественные опухоли редко вызывают обтурацию пищевода. По данным ОНЦ АМН СССР, дггсфагия наблюдалась только у 50% больных. При больших опухолях, кроме дисфагии, больпые ис­пытывают ощущение инородного тела в пищеводе, позывы на рвоту и тошноту, иногда боли при еде. Бывает, что большие опухоли не вызывают каких-либо симптомов и случайно выяв­ляются при рентгенологическом исследовании. В отличие от рака пищевода дисфагия при доброкачественных опухолях не имеет тенденции к неуклонному и быстрому нарастанию и мо­жет оставаться без изменения в течение нескольких месяцев пли даже лет. В анамнезе некоторых больных отмечаются пе­риоды улучшения проходимости пищи вследствие уменьшения спазмов. Течение доброкачественных опухолей длительное, при неэпителиальных опухолях пищевода больные живут долго, причем опухоль не обнаруживает значительной тенденции к росту.

Общее состояние больных с опухолью пищевода не страдает. Иногда отмечается некоторое похудание в связи с нарушением питания и естественным в таких случаях беспокойством.

Диагностика. Клинические признаки позволяют заподоз­рить заболевание пищевода, по окончательный диагноз добро­качественной опухоли можно поставить только на основании

сопоставления результатов рентгенологического, эзофагоскопи-ческого и других исследований.

Рентгенологически рассматривают внутристеночные и внут-рипросветные образования.

Рентгенологические признаки доброкачественной внутристе-ночной опухоли: резко очерченный дефект наполнения, смеще­ние просвета пищевода на уровне опухоли, а в определенных проекциях — расширение. При краевом расположении дефекта угол между краями опухоли и нормальной стенкой пищевода приближается к острому. Складки слизистой оболочки выявля­ются только на стенке, противоположной опухоли. Соответствен­но дефекту на фоне заднего средостения часто обнаруживается полуовальная тень опухоли, образующая вместе с дефектом по­добие шара. Особенно хорошо это видно в условиях пневмоме-диастинума. Когда опухоль дольчата и ее узлы располагаются на разных уровнях, контрастная взвесь, заполняющая ложбинки между отдельными выпячиваниями, создает картину перекреста контуров.

Описанная рентгенологическая картина типична для добро­качественной внутристеночной опухоли пищевода независимо от ее гистологической характеристики (лейомиома, фиброма, ли­пома, невринома и т. д.), а также для кисты стенки пищевода.

Рентгенологические признаки доброкачественной внутрипро-светной опухоли (полипа): разнокалиберные единичные (реже множественные) дефекты наполнения с четкими, гладкими кон­турами, которые как бы обтекаются контрастной взвесью и сме­щаются вместе со стенкой пищевода. Когда полип имеет ножку,. дефект наполнения перемещается. Характерна сохранность перистальтики стенки пищевода на участке расположения по­липа. При доброкачественных опухолях не наблюдается цирку­лярного поражения пищевода и растяжения противоположной стенки, поэтому супрастенотического расширения пищевода обычно не бывает.

Подтверждение диагноза доброкачественной опухоли пище­вода можно получить при эзофагоскопии. При внутрипросвет-пых опухолях, исходящих из слизистой оболочки пищевода,. можно производить биопсию. При внутристеночной опухоли эзофагоскопия выявляет сохранность слизистой оболочки и при­мерную локализацию образования. Биопсия при таких опухо­лях противопоказана по двум соображениям. Во-первых, она чаще всего невыполнима из-за глубокого расположения опухо­ли в стенке пищевода. Во-вторых, травмирование слизистой оболочки, как правило, сопровождается инфицированном и осложняет последующее оперативное вмешательство.

Лечение. При доброкачественных опухолях лечение дол­жно быть только хирургическим. В связи с медленным ростом этих новообразований хирургическое лечение показано при нарушении функции пищевода и тягостной симптоматике при условии отсутствия повышенного риска операции. Наблюдение допустимо при возможности регулярного обследования в одном лечебном учреждении, чтобы при ухудшении вовремя устано­вить показания к операции. Планируя лечение, надо учитывать, что о доброкачественности и злокачественности опухоли можно судить только после гистологического исследования. Удаление опухоли в раннем возрасте избавляет больного от возможно более обширной и трудной операции в будущем.

Эпителиальные опухоли, расположенные на длинной и узкой ножке, можно удалить электроножом через эзофагоскоп. В ос­тальных случаях, учитывая возможность малигнизации полипа, которая чаще начинается в основании, целесообразнее произво­дить эзофаготомию, иссечение опухоли под контролем зрения с гистологическим исследованием. В редких случаях при боль­ших полипах и невозможности исключить малигнизацию при срочном гистологическом исследовании во время операции по­казана резекция пищевода.

При внутристеночных доброкачественных опухолях неэпи­телиальной природы чаще всего удается сделать вылущивание. Торакотомию следует производить в седьмом межреберье слева при опухоли нижней трети пищевода и в шестом межреберье справа — при опухоли среднегрудного и верхнегрудного отде­лов. Мышечный слой пищевода рассекают продольно над опу­холью, в некоторых случаях мышечные пучки удается рассло­ить тупо, что облегчает ушивание стенки пищевода. Особую осторожность необходимо соблюдать при отделении опухоли от слизистой оболочки. Ранение ее приводит к инфицировапию раны и может потребовать более сложных приемов закрытия дефекта. Мышечную стенку пищевода после удаления опухоли ушивают. Если после удаления крупных опухолей остаются большие дефекты в мышечной оболочке или значительно по-преждена слизистая оболочка, целесообразно укрыть дефект пищевода диафрагмальным лоскутом на питающей ножке (Б. В. Петровский, Т. А. Суворова, 1956) или лоскутом парие­тальной плевры и фасции (А. С. Мамонтов, 1975; Harrington,

1944).

Резекцию пищевода при доброкачественных неэпителиаль­ных опухолях производят исключительно редко — при очень большой опухоли или когда нельзя отвергнуть малигнизацию.

Прогноз. При доброкачественных опухолях пищевода про­гноз хороший. Неоперированные больные могут жить долго. Иногда нельзя исключать малигнизацию опухолет. У всех 85 больных с неэпителиальными опухолями пищевода мы не на­блюдали малигнизации.

После операции больные чувствуют себя хорошо, отдаленные результаты лечения благоприятные. Рецидивов опухоли не на­блюдается.

 

РАК ПИЩЕВОДА

Рак пищевода развивается из эпителиальных образований сли­зистой оболочки и подслизистого слоя и в большинстве случаев является плоскоклеточным. Часто пищевод поражается опу­холью, переходящей с желудка. Эта форма рака желудка имеет свои морфологические и клинические особенности. Такое раз­граничение необходимо, так как многие хирурги к раку пищево­да относят рак кардии, при котором пищевод поражается вто­рично. Это вносит разногласие в статистические данные. Гораздо реже пищевод может быть вовлечен в процесс за счет распространения опухоли легкого, метастазов в лимфатические узлы средостения и непосредственного метастазирования в стен­ку пищевода.

Рак пищевода — самое частое заболевание пищевода. По дан­ным МНИОИ им, П. А. Герцена, на злокачественные опухоли пищевода приходится 87,5% случаев заболевания, а на осталь­ные заболевания его — 12,5%.

По наблюдениям ОНЦ АМН СССР, среди 247 больных с раз­личными заболеваниями пищевода рак обнаружен у 85% <1970).

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак пищевода, по данным Министерства здравоохранения СССР, в 1967 г. среди мужчин составлял 5,7%, среди женщин—38%. В структуре смертности от злокачественных опухолей в СССР среди мужчин рак пищевода составляет 6,2%, а среди жен­щин—4,8%. Среда злокачественных опухолей рак пищевода занимает по частоте шестое место. На рис. 35 представлены данные смертности от рака пищевода.

В США по данным Krebs (1965), заболеваемость раком пи­щевода среди мужчин составляет 4,2%, среди женщин—0,8%. В группе злокачественных опухолей пищеварительного тракта рак пищевода занимает второе — третье место.

По нашим данным (1975 г.), в Москве за 5 лет (с 1969 по 1973 г.) зарегистрировано 2650 больных раком пищевода, при­чем ежегодно регистрируется немногим более 500 больных. Отмечается значительное преобладание лиц пожилого возраста: старше 70 лет было 49% заболевших, старше 60 лет—82%. Отмечается некоторая тенденция к «постарению» рака пищево­да за счет увеличения группы больных старше 70 лет. За 5 лет эта группа увеличилась с 46,2 до 54,1%. Лица моложе 50 лет за указанные 5 лет составили всего 5%.

Среди больных в возрасте от 20 до 49 лет преобладают муж­чины. Преобладание мужчин сохраняется и в возрастной груп­пе 60—69 лет, правда, это различие незначительно.

Среди больных старше 70 лет отмечается преобладание жен­щин (63%). В общей группе первично зарегистрированных больных преобладали женщины (52,3%).

Опухоль пищевода возникает в разных его отделах неодина­ково часто. По данным одних авторов, наиболее распространен рак нижнегрудного и брюшного отделов (68,1—43%). В это число включены также больные с опухолью пищевода, распро­страняющейся из желудка. По другим сведениям, касаю­щимся истинного рака пищевода, наиболее поражаемой оказывается средняя треть грудного отдела пищевода (табл.6).

Жители северных и восточных стран более предрасположены к заболеванию раком пищевода. Отмечена повышенная заболе­ваемость в районах Аляски, а в СССР — Якутии и среднеазиат­ских республиках. Неблагополучны в этом отношении Гурьев-ская, Актюбинская и Кзыл Ординская области Казахской ССР» где рак пищевода в структуре заболеваемости раком занимает 32,5%. При стабилизации заболеваемости многими видами зло­качественных опухолей в этой республике за последние годы заболеваемость раком пищевода неуклонно растет (С. Н. Нуг-манов, 1967). По данным Р. А. Сатпаевой (1966), в Казахстане рак пищевода составляет 17,5% среди онкологических заболе­ваний, уступая по частоте лишь раку желудка (21,6%). Н. И. Колычева (1963), изучая морфологию рака пищевода в республиках Средней Азии, нашла, что опухоль нередко растет мультицентрично, причем в этих районах гораздо чаще встре­чаются малодифференцированные, т. е. более злокачественные,

формы. По данным Segi (1966), отмечается рост смертности от рака пищевода во многих странах. Но в то же время в ряде стран Европы смертность от этого заболевания резко сокраща­ется.

Неравномерную частоту рака пищевода в разных широтах и повышенную заболеваемость в некоторых районах объясняют особенностями привычек и питания местного населения. Севе­ряне более склонны принимать горячую пищу, чем южане, а некоторые жители севера употребляют в пищу растопленное сало, жир тюленей и рыбы. В этих раионах принято заготовлять впрок мясо и рыбу, нарезанную мелкими кусочками и высушен­ную. Такие продукты, содержащие мелкие кости, травмируют.слизистую оболочку пищевода и вызывают хронический эзофа-гит. У жителей Азии весьма распространена привычка пить го­рячий чай и жевать «нас». Имеют значение, вероятно, и другие обычаи, такие, как привычка принимать пищу полулежа, есть много мяса и рыбы в копченом и вяленом виде. Эта веками устоявшаяся традиция в питании коренного населения могла отразиться на формировали генотипа, в котором «пищевод ока-•зался местом наименьшего сопротивления» для развития опу­холей.

Из общих причин, которые могут способствовать развитию рака пищевода, следует назвать курение, употребление креп­ких алкогольных напитков. Кроме того, следует заметить, что в тех местах, где часто встречается рак пищевода и желудка, более распространены хронические желудочно-кишечные забо­левания.

К предрасполагающим моментам относят большую минерали­зацию и засоленность питьевой воды, содержание в ней радио­активных микроэлементов, а также солончаковый характер поч­вы. Эти почвенно-гидрологические особенности характерны для мест с повышенной заболеваемостью раком пищевода. В таких очагах отмечается преобладание малозрелых форм опухоли (Н. II. Колычева, 1963) с большей злокачественностью тече­ния.

Рак пищевода в эксперименте на животных воспроизвести очень трудно. Длительное воздействие на слизистую оболочку пищевода белых крыс жировой горячей эмульсией и другими раздражающими веществами в конце концов приводило к раз­витию ряда предраковых заболеваний (лейкоплакии, язвы, эзо-фагиты), на фоне которых в редких случаях развивался рак пищевода (М. И. Исамбаев, 1962).

Предраковые заболевания и профилактика рака пищевода. К предраковым заболеваниям пищево­да относят лейкоплакии, хронические эзофагиты, язвы, рубцы' после ожога, полипы и др. В возникновении рака предраспола­гающими моментами служат систематически действующие раз­дражители (химические, термические и механические), вызы­вающие хронический воспалительный процесс. Такие воспали­тельные изменения чаще образуются в местах естественных сужений пищевода. Следует учесть, что в развитии хронических воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода большую роль играет разнообразная микрофлора пищевода, ма­ло отличающаяся от микрофлоры полости рта. Поэтому нема­ловажное значение имеет состояние рта и зубов. Отсутствие зубов и проглатывание плохо измельченной пищи могут поддер­живать эзофагит. Кариозные зубы, частые ангины и тонзилли­ты создают условия для пнфицирования травмированных во время еды участков слизистой оболочки. Гигиена питания, сана­ция полости рта и зубов — основные пути профилактики рака

пищевода.

Н. И. Колычева (1963) изучила пищеводы 100 трупов людей-40—60-летнего возраста, погибших от различных причин и не предъявлявших жалоб со стороны пищевода. В 66% был обна­ружен эзофагит в различных сочетаниях, в 52% —лейкопла­кии, в 42% — атрофические процессы, в 10% — доброкачествен­ные' опухоли, в 3% —начальные инвазивные и интраэпители-альные раки, в 5% —другие заболевания.

В профилактических целях необходимо своевременное выяв­ление предраковых заболеваний пищевода, лечение их и диспан­серизация больных. Больные с эзофагитом, рубцовым измене­нием слизистой оболочки на почве ожога и т. д. должны быть* под постоянным наблюдением врача-онколога.

Патологическая анатомия. Раковые опухоли пище­вода могут быть экзофитными, растущими экстраэзофагеально, и распространяющимися преимущественно в подслизистом слое..Деление это условно, так как вид опухоли часто зависит не от типа роста, присущего ей с начала возникновения, а от той фазы развития, в который проводится исследование. Макроскопиче­ски отличают следующие формы рака пищевода. Скиррозный рак равномерно инфильтрирует стенку пищевода и без видимой границы переходит в нормальную ткань (рис. 36); такая опу­холь имеет вид плотной белесоватой ткани или муфты, цирку-.лярно охватывающей пищевод, ей соответствует сморщенная и грубая слизистая оболочка, собранная в плотные, мало под­вижные складки; при больших опухолях в центре может быть плоское изъязвление. Мозговидный рак (рис. 37) растет в про­свет пищевода и легко распадается; опухоль мягка на ощупь, имеет четкие границы, довольно быстро может изъязвляться, диркулярно прорастает стенку пищевода только в далеко зашед­ших случаях. Чаще всего встречаются смешанные формы опу­холи (рис. 38). при которых имеются элементы эндофитного и экзофитного роста с ранним распадом и образованием язвы. Очень редкой формой рака пищевода является папиллярный, пли сосочковый рак, который при раннем изъязвлении трудно отличить от язвенного рака.

Иногда имеет место мультицентричный рост рака пищевода.

По гистологическому строению рак пищевода в большинстве случаев является плоскоклеточным раком без ороговения, реже с ороговением и очень редко в пищеводе встречаются а д е п о к а р ц и н о м ы, или коллоидные ра­ки. В последних двух случаях опухоли растут из эктопических клеток железистого или кишечного эпителия и слизистых кле­ток эпителия пищевода. Течение аденокарцином пищевода и •слизистых раков более злокачественное, чем плоскоклеточных. В некоторых случаях рак нижнегрудного и особенно брюшного отдела пищевода трудно дифференцировать от рака кардии. Однако следует учесть, что рак кардии чаще бывает желези­стым, а рак пищевода — плоскоклеточным.

По данным МНИОИ, плоскоклеточные раки пищевода различ­ной степени дифференцировки встречаются в 96,2%, аденокар-цнномы — в 3,8%. По статистике Н. И. Колычевой (1974) и Lortat- Jacob (1957), аденокарциномы пищевода соответственно составляют 3,8—4,3% всех раков пищевода.

Саркомы пищевода являются редкостью. По данным Б. В. Петровского (1956), саркома была обнаружена в 0,04% случаев; И. Я. Татишвили, Т. И. Деканосидзе, У. А. Габуния (1961) на 40002 вскрытий не наблюдали сарком пищевода. Palazzo и соавт. среди 5313 опухолей пищевода нашли саркому в 3 случаях. В ОНЦ АМН СССР (1975) за 20 лет наблюдалась одна больная с лейомиосаркомой пищевода.

В МНИОИ им. П. А. Герцена на 250 операций по поводу опу­холей пищевода в одном наблюдении встретилась лейомиосар-кома пищевода (А. С. Мамонтов, С. П. Титов, 1976), что по частоте соответствует данным, приводимым Б. В. Петровским.

Раковые опухоли пищевода в силу анатомо-физиологических особенностей органа обычно не достигают большой величины. Удаляемые опухоли редко распространяются более чем на 7— 8 см. Наибольшую опасность при прорастании опухоли за пре­делы пищевода представляют раки среднегрудного отдела. Близость трахеи, бронхов, сосудов корня легкого, дуги аорты, верхней полой вены создает угрозу прорастания и пенетрацнп в эти органы. Опухоль пищевода может также прорастать в грудной лимфатический проток, легкое, нервные стволы (в блуждающий нерв и реже в симпатический ствол). Опухоль брюшного отдела пищевода имеет большую склонность расти вверх по пищеводу и в меньшей степени — в сторону желудка.

На вскрытии умерших от рака пищевода отдаленные мета­стазы наблюдаются примерно в 52—60% (Л. М. Нисневич, 1959; Watson, 1957). Причиной смерти больных бывают крово­течения, аспирационная пневмония, кахексия.

Метастазирование при раке пищевода идет в первую очередь в параэзофагеальные лимфатические узлы. Наблюдается также ретроградное метастазирование в паракардиальные узлы, узлы забрюшинного пространства (А. С. Мамонтов, 1978), в отда­ленные органы, прежде всего в печень. Метастазы в паракарди­альные лимфатические узлы при раке нижнегрудного отдела пищевода являются регионарными, а при локализации первич­ной опухоли в среднегрудном в верхнегрудном отделах они относятся к отдаленным. Нередко можно обнаружить метаста­зы Вирхова. При раке среднегрудного отдела пищевода метаста­зы часто обнаруживают и в бифуркационных лимфатических узлах. При раке пищевода реже, чем при других злокачествен­ных опухолях, приходится видеть бурное гематогенное и лим-фогенное метастазирование. У молодых больных раньше появля­ются метастазы, чем у больных преклонного возраста.

Довольно часто обнаруживается внутристеночное метастази­рование. Такие метастазы, как правило, находят далеко от края видимой границы опухоли, из-за чего некоторые хирурги уда­ляют весь пищевод с целью соблюдения абластики. Раковые клетки обычно распространяются в обе стороны от визуальной границы опухоли на 4,5 см и более (И. Т. Шевченко, 1960).

Классификация по стадиям. Различают четыре стадии рака пищевода.

Стадия I — четко отграниченная небольшая опухоль, прорастаю­щая только слизистый и подслизистый слои, не суживающая просвет и мало затрудняющая прохождение пищи. Метастазы отсутствуют.

Стадия II—опухоль или язва, прорастающая мышечный слой, но не выходящая за пределы стенки пищевода, значительно нарушающая проходимость пищевода. Единичные метастазы в регионарных лимфати­ческих узлах.

Стадия III — опухоль или язва, занимающая большую полуокруж­ность пищевода или пиркулярно охватывающая его, прорастающая всю стенку пищевода и клетчатку, спаянная с соседними органами. Проходи­мость пищевода нарушена значительно или полностью. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Стадия IV — опухоль прорастает все слои стенки пищевода, выхо­дит за пределы органа, пенетрирует в близлежащие органы. Имеются конгломераты неподвижных регионарных метастатических лимфатиче­ских узлов и метастазы в отдаленные органы.

В Международной классификации по системе TNM (1974) учитывают четыре фактора: первичная опухоль, глубина инвазии, регионарные лим­фатические узлы, отдаленные метастазы.

Т — первичная опухоль

  ТО — нет проявлений первичной опухоли

Tis— преинвазивная карцинома

Т1 — опухоль протяженностью по пищеводу до 3 см.

Т2— опухоль протяженностью от 3 до 5 см.

 ТЗ — опухоль протяженностью от 5 до 8 см.

Т4 — опухоль протяженностью более 8 см.

Р — глубина инвазии

PI — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.

 Р2 — рак, инфильтрирующий иодслизнстый слой, но не проникающий

в мышечный

РЗ — рак, инфильтрирующий мышечный слой, но не проникающий в

околопищеводную клетчатку.

Р4 ~ рак, выходящий за пределы органа.

N — регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для верхней трети пищевода являются надключичные, паратрахеальные, верхние параэзофагальные. Для средней трети пищевода — паратрахеальные, бифуркационные, па­раэзофагальные, паракардиальные. Для нижней трети — параэзофагаль­ные, паракардиальные, бифуркационные, узлы малого сальника.

NO — признаков регионарного метастазирования нет.

N1 — единичный метастаз в регионарной зоне.

 N2 — множественные удалимые метастазы в регионарных зонах.

N3 — множественные неудалимые метастазы в регионарных зонах^

  М — отдаленные метастазы

  МО — нет признаков отдаленного метастазирования

 M1a — солитарный метастаз в лимфатический узел, доступный удале­нию.

Mlb — неудалимые отдаленные метастазы в лимфатические узлы.

 М2 — метастазы в другие органы.

Клиника. При раке пищевода больные обычно жалуются на дисфагию. Могут быть и другие жалобы (боли в отдаленных от пищевода участках тела, гиперсаливация, отрыжка, изжога, тошнота, срыгивание, рвота, кашель, изменение голоса, похуда-ние, слабость, повышение температуры и др.), которым не всег­да придается должное значение. В связи с этим распространено мнение, что клиническая картина рака пищевода хорошо изуче­на, симптомы заболевания однообразны и типичны, а установ­ление диагноза не составляет больших трудностей. Однако анамнез больных, поступающих на стационарное лечение, ука­зывает на большую длительность заболевания, по данным

Ю. Е. Березова (1965), В. С. Рогачевой (1969) — 7 мсс, по дан­ным ОНЦ АМН СССР — до 8 мес.

В начале заболевания установление диагноза очень затруд­нительно, так как начало болезни у ряда больных проявляется совсем не «местными» признаками. В табл. 7 приведены дан­ные, полученные при изучении апамнеза 500 больных (А. И. Рудерман).

Таблица 7 Частота первых симптомов рака пищевода

Углубленное изучение клинической картины рака пищевода позволило выделить три группы больных.

Первую группу составляют больные, у которых ранее были рубцовые изменения в пищеводе после химического и терми­ческого ожога, эзофагиты, доброкачественные опухоли, дивер­тикулы и др. У этих больных появлению признаков рака пище­вода предшествует комплекс клинических симптомов первич­ного заболевания. Начало озлокачествления устанавливается по нарастанию симптомов, появлению новых признаков и ухуд­шению общего состояния.

Вторую группу составляют больные с общими симптомами, указывающими на начало тяжелого заболевания, локализация и сущность которого неясны. Имеются в виду быстрая утомляе­мость, адинамия, медленная анемизапия, понижение аппетита и др. Первыми симптомами рака пищевода у больных этой группы могут быть слюнотечение, икота и только затем дисфа-гня.

Третью группу составляют больные со скрытым течением— так называемым немым раком пищевода. Диагноз в этом слу­чае обычно ставят при наличии метастазов или прорастании в соседние органы.

Некоторые авторы говорят о типичной (явно пищеводной) и нетипичной формах рака пищевода. Среди последних называют «гастритическую», «псевдоангинозную», «гортанную», «легоч­ную» и др.

У наблюдавшихся нами 500 больных по клиническому тече­нию можно было выделить следующие формы рака пищевода:

пищеводная—у 49%, ларпнготрахеальная — у 8%, сердеч­ная — у 9%, плевропульмональная — у 5%, гастритическая— у 14%, невралгическая — у 10%, смешанная—у 5% (А. И. Ру-дерман,1973).

Изучение начальных фаз развития рака пищевода позволило нам сделать ряд важных для практики выводов. В ранних ста­диях, когда больные выглядят здоровыми людьми, любые, даже минимальные ощущения в области пищевода, тем более связан­ные с нарушением глотания, должны привлечь внимание врача. Следует помнить, что выявление объективных симптомов злока­чественной опухоли хотя и представляет трудности, но возмож­но при комплексном обследовании с использованием всех име­ющихся диагностических методов.

Даже в поздних стадиях развития болезни (III и IV), ког­да доминирующими симптомами становятся нарастающая дис-фагия, мучительные боли, выраженная интоксикация и др., не­обходимо добиваться гистологической верификации диагноза. Практика располагает достаточным числом фактов, когда на вскрытиях лиц, умерших якобы от рака пищевода, выявлялись другие заболевания.

Симптомы болезни зависят от анатомического роста опухоли и уровня поражения пищевода. При экзофитных опухолях дис-фагия появляется не всегда и сравнительно поздно. Обтурации пищевода при таких опухолях может долго не быть, больные не страдают от голода и не худеют. Симптомы прорастания опухоли в органы средостения выявляются чаще при пораже­нии среднегрудного отдела. При прорастании в клетчатку по­являются боли в межлопаточном пространстве, а прорастание нервных стволов приводит к неврологическим расстройствам (ощущение жара, боли в плече и руке, повышенная потли­вость, парестезии, межреберные боли и др.). При прорастании опухоли в стенку бронха или трахеи вначале появляется ка­шель, а при формировании пищеводно-бронхиального или пище-водно-трахеального свища — соответствующая симптоматика (приступы изнурительного кашля во время еды с отхаркивани­ем принятой пищи, аспирационная пневмония и т. п.). Перфорация опухоли в средостение вызывает гнойный медиастннит. При прорастании крупного сосуда наступает тяжелое (обычно смертельное) кровотечение.

Распространенные опухоли верхнего отдела пищевода, осо­бенно шейного, дают признаки поражения трахеи. Нередко по­ражаются возвратные нервы и развивается афония.

Следует иметь в виду, что выраженная клиническая картина при раке пищевода может быть и при небольших опухолях, ино­гда вполне излечимых, но вызывающих стойкую дисфагию. В таких случаях больные могут погибнуть от истощения или вследствие прободения, до возникновения отдаленных метаста­зов. Несмотря на тяжелое состояние таких больных, после со­ответствующей подготовки иногда можно выполнить радикаль­ную операцию.

Диагностика. Достоверный диагноз почти не может быть поставлен на основе какого-либо одного признака. Только сопо­ставление результатов комплексного исследования пищевода различными методами и данных клиники в большинстве случаев помогает поставить диагноз рака пищевода.

Важное значение имеют данные анамнеза, статус больного и материалы диагностических методов исследования (рентгено­логического, эзофагоскопии, биопсии, цитологического изучения отпечатков или смывов со слизистой оболочки, индикации ра­диоактивным фосфором и др).

Рентгенодиагностика. Наиболее легко пищевод изучается рентгеноконтрастным исследованием, при введении в его про­свет водных взвесей химически чистого сульфата бария различ­ной консистенции. При этом дополнительно применяется спе­циальный способ выявления пищеводной стенки (париетогра-фия), который дает представление о функциональном и анатомическом ее состоянии. Такие достаточно достоверные представления о состоянии и особенностях стенок пищевода на различных уровнях могут быть получены при рентгенологиче­ском исследовании в различных положениях: вертикальном, горизонтальном и т. д.

О внутреннем слепке пищевода и функции его в различные фазы прохождения комка контрастной взвеси можно судить во время рентгеноскопии. Фиксировать отдельные моменты запол­нения пищевода, выявить элементы макроструктуры его внут­ренней поверхности (складки слизистой оболочки, ложбинки между ними) позволяет рентгенография. Перистальтику и со­кратительную способность стенок пищевода документирует рентгенокимография. Должны быть подчеркнуты достоинства в дифференциальной рентгенодиагностике рака пищевода рент-генокинематографии, которая не только сочетает достоинства перечисленных методов, но и дает возможность многофак­торного и многократного анализа функции и рентгепо-морфоло-гии органа без повторных и дополнительных исследований.

Рентгенологический диагноз рака пищевода основывается на выполнении следующих признаков:

 1) нарушение структуры рельефа слизистой оболочки пищевода;

2) обнаружение дефек­та наполнения;

3) наличие тени опухолевого узла;

4) отсут­ствие перистальтики стенки пищевода.

В запущенных случаях обычно имеются все или по крайней мере три из перечисленных четырех признаков. Трудно выявляемым, но самым ранним п достоверным рентгенологическим признаком рака пищевода является выпадение перистальтики. Этот признак обычно быва­ет первым и может долго оставаться единственным симптомом рака. Несколько позже обнаруживаются и другие признаки. Иногда это перестройка или разрушение рельефа слизистой оболочки, проявляющееся атипичной формой и расположени­ем складок, бесформенными отложениями контрастного веще­ства или мелкими участками просветления. Чаще обнаружива­ется дефект наполнения, величина которого зависит от фазы развития опухоли. В начальной фазе, когда имеется лишь не­большой участок инфильтрации стенки пищевода, обнаружи­вается едва заметный (плоский, иногда волнистый, нечеткий или шероховатый) дефект наполнения, отображающий инфиль­трацию. Нередко можно видеть тень опухолевого узла в виде муфты, охватывающей измененный участок пищевода, или по­луовального уплотнения, прилегающего к измененному участку стенки.

Рентгенологические признаки рака пищевода зависят не толь­ко от стадии заболевания. Существенное значение имеют осо­бенности роста опухоли и ее локализация. Все это создаст мно­гообразие рентгенологических картин (рис. 39—43).

Поздние стадии рака, клинически проявляющиеся частичной или полной непроходимостью пищевода, рентгенологически вы­являются резким сужением или полной задержкой столба конт­растной взвеси в пищеводе. Перфорация опухоли в прилегающие органы имеет типичную картину: контрастная взвесь задержи­вается у места расположения опухоли, затем проникает в ниже­лежащий отдел пищевода, но одновременно от одной из стенок пищевода отделяется контрастная полоска. Если свищ сообща­ется с трахеей или бронхом, то можно видеть заполнение контрастным веществом бронхиального дерева (рис. 44). О су­ществовании эзофаготрахеальной или эзофагобронхиальной фи­стулы можно уверенно говорить лишь после выявления самого свищевого хода. Нередко паралич или парез гортанного нерва сопровождается затеканием бариевой взвеси в воздухоносные пути из гортаноглотки.

Высоко оценивая рентгенологический метод исследования, не­обходимо подчеркнуть, что отдельно взятые рентгенологические симптомы не должны служить основанием для безусловного диагноза рака пищевода. Достоверный диагноз основывается только на результатах сопоставления рентгенологических данных с клинической картиной болезни и материалами других методов исследования.

Эндоскопическое исследование. Эзофагоскопию следует про­изводить после рентгенологического исследования. При этом необходимо делать биопсию опухоли или подозрительного пато­логического очага. Отрицательный результат эзофагоскопии не является основанием для того, чтобы отвергнуть диагноз рака пищевода. Небольшую опухоль или язву иногда трудно заме­тить, так как растянутая стенка пищевода выше места пораже­ния может нависать и закрывать патологический очаг. При инфильтративно растущей по подслизистому слою опухоли эзо­фагоскопия иногда выявляет только сужение пищевода и пре­пятствие для прохождения трубки. При таком росте опухоли взятый для биопсии участок слизистой оболочки пищевода так­же может не подтвердить диагноза рака. В трудных для диаг­ностики случаях эзофагоскопию следует повторить под нарко­зом, при котором снимается спазм пищевода п более легко осматриваются все отделы. Для биопсии выбирают ткани, рас­положенные на границе здоровой слизистой оболочки и опухо­ли. Легче диагностируются экзофитно растущие опухоли.

При эзофагоскопии раковая опухоль бледно-розовая, неред­ко с серым налетом, легко кровоточит при дотрагивании. При язвенных формах рака обычно удается увидеть подрытый край

язвы с плотными инфильтриро­ванными стенками. При ннфиль-тративных опухолях определя­ется равномерное, часто цирку­лярное сужение. На высоте су­жения можно обнаружить плос­кую язву. Слизистая оболочка над опухолевым инфильтратом может быть малоизмененной, но чаще всего она бледна, плохо смещается относительно подле­жащего слоя. При эзофагоско­пии могут быть выявлены и косвенные признаки — ригид­ность стенки пищевода, повы­шенное содержание слизи, блед­ность, цианотпческий оттенок слизистой оболочки на ограни­ченном участке.

Цитологическая диагностика. Способы взятия материала из просвета пищевода различны. С помощью ватного тампона, смоченного изотоническим рас­твором хлорида натрия, произ­водят отпечатки; можно аспири-ровать содержимое или исследо­вать смыв. Последний центри­фугируют и изготовляют натив-ные и окрашенные препараты. Характер расположения клеток п морфология отдельных эле­ментов зачастую позволяют определить гистологическую структуру опухоли. И. Т. Шев­ченко (1950) с помощью при­цельной аспирации у 100 боль­ных с подозрением на рак пище­вода в 92% обнаружил элемен­ты злокачественного новообра­зования.

Следует помнить, что отрица­тельный результат цитологиче­ского исследования не исключа­ет наличия рака.

Радиоизотопная диагностика. Для диагностики рака пищево­да может быть использована

способность злокачественных опухолей интенсивно накапливать. и задерживать вводимый в организм фосфор. Радиоактивный фосфор, из расчета 1 мкКи на 1 кг массы тела больного, разве­денный в изотоническом растворе хлорида натрия, вводят внутривенно. После этого на протяжении первых 48 ч, а в неко­торых случаях и через 72 ч измеряют интенсивность излучения на разных участках стенки пищевода внутриполостным бета-зондом — газоразрядным счетчиком. Обязательным условием получения достоверных сведений является подведение заклю­ченного в зонд датчика, регистрирующего излучение, к поверх­ности опухоли или слизистой оболочке пищевода. Это обуслов­лено проникающей способностью бета-частиц в среднем па 4—5 мм. Зонд вводят под контролем экрана в рентгеновском кабинете или во время эзофагоскопии. Вначале датчик уста­навливают в области кардии, затем постепенно перемещают кверху 'и через каждые 0,5—1 см измеряют интенсивность излу­чения. Таким образом определяют локализацию и протяжен­ность участка стенки пищевода с повышенной интенсивностью' накопления ^Р. Последнее выражается в процентах к накоп ге­нию в здоровых участках пищевода.

Радиоизотопное исследование после операции плп луче ной терапии позволяет судить о радикальности проведенного лече­ния. Однако данные о злокачественности, полученные в резуль­тате радиоактивной индикации, не следует переоценивать.

Электроэзофагография. Как известно, биоэлектрические по­тенциалы тонко отражают нервномышечную активность стенки пищевода, поэтому с помощью регистрации биопотенциалов. можно судить о двигательной функции различных отделов пи­щевода.

Перспективным для комплексной диагностики рака пищевода следует признать метод многоканальной электроэзофагографии с поверхности тела.

Таким образом, тщательное изучение анамнеза и состояния больного в сопоставлении с данными комплексного исследова­ния разными методами (рентгенологическим, эзофагоскопией, цитологическим, радиоиндикацией и электроэзофагографией) дают наиболее полную информацию, позволяющую в большин­стве случаев отвергнуть или обосновать достоверный диагноз рака пищевода. При этом наиболее рациональным нужно счи­тать следующий порядок проведения диагностических меропри­ятий: углубленный анализ истории заболевания и состояния больного, рентгенологическое исследование, эзофагоскопия с биопсией, цитологическое исследование отпечатков слизистой оболочки, индикация радиоактивным фосфором, электроэзофаго-графия.

Принципиально недопустимо лучевое лечение или химиоте­рапия без морфологически верифицированного диагноза.

Для выбора целесообразного метода лечения весьма важна правильная оценка степени распространения опухоли. Объек­тивные данные для этого дают рентгенологическое исследова­ние, эзофагоскопия, индикация радиоактивным фосфором и тра-хеобронхоскопия.

Дифференциальная диагностика. Рак пищевода следует диф­ференцировать сахалазией (кардиоспазмом),рубцовым сужени­ем и язвой пищевода, эзофагитом, доброкачественными опухоля­ми, варикозным расширением вен пищевода, дивертикулами, сдавлением пищевода извне (опухолями средостения, рубцамп после медиастинита), аномальным расположением сосудов в средостении, а также дисфагией при малокровии. Нередко пред­ставляют диагностические трудности острые воспалительные изменения пищевода, связанные с травмой у пожилых людей. Ниже приводятся заболевания, которые наиболее часто вызыва­ют трудности при дифференциальной диагностике.

Ахалазиеи (рис. 45) болеют в основном молодые и люди среднего возраста. Анамнез длительный, продолжительны пе­риоды улучшения состояния. Основной симптом — дисфагия усугубляется после волнении. Дисфагия непостоянна и не име­ет тенденции к прогрессированию, как при раке. Во время при­ема пищи для снятия спазмов больные часто изменяют положе­ние тела, запивают пищу горячей или холодной водой.

Дисфагии при кардиоспазме снимаются иногда систематиче­ским применением атропина перед едой. При раке пищевода большого расширения его выше места сужения не наблюдается, тогда как при кардноспазме описаны случаи расширения диа­метра пищевода до 10 см и более (В. В. Уткин, 1967).

Среди методов дифференциальной диагностики большое мес­то занимает рентгенологическое исследование. При кардиоспаз­ме сужение имеет воронкообразную форму, тогда как при раке контуры суженного участка зазубрены. При кардиоспазме пос­ле раздувания пищевода задержавшаяся в пищеводе контраст­ная взвесь проваливается в желудок, и раздувается кардпя. Этого не бывает при раке пищевода. Дифференциальная диаг­ностика становится затруднительной при длительно существую­щих ахалазиях, сопровождающихся Рубцовыми изменениями в кардип и эзофагитом. В этих случаях нужно помнить о возмож­ности развития рака на фоне кардиоспазма.

Рубцов ые сужения пищевода (рис. 46) возникают после химического и термического повреждения стенок. Дис­фагия при этом всегда стойкая, анамнез длительный. Рентгено­логическая картина рубцового сужения пищевода при учете анамнеза ясна. Контуры симметрично суженного участка волнистые, часто сужение занимает большое протяжение. Су-прастенотическое расширение пищевода бывает значительным. При этом заболевании не следует забывать о возможности раз­вития рака.

Язвы пищевода (рис. 47) неопухолевого происхождения встречаются довольно редко. В ОНЦ АМН СССР из 247 боль­ных с различными заболеваниями пищевода такие язвы наблю­дались лишь у 4. Пептические язвы чаще встречаются в брюш­ном и нижнегрудном отделах пищевода. При язве пищевода преобладают болевые ощущения во время прохождения пищи, дпсфагия, снимающаяся применением антиспастических средств, нередки кровотечения. Исходом их может быть рубцо-вое сужение. Рентгенологически язвы очень трудно дифферен­цировать от язвенной формы рака, поэтому большое значение имеет эзофагоскопия с биопсией и цитологическим изучением мазков. Во время эзофагоскопии при язвах выявляется эзофа-гит, который может сопровождаться изъязвлением. Слизистая -оболочка в таких случаях сочная, гиперемированная с инъеци­рованными сосудами.

Эзофагит, возникший вследствие незамеченной больным травмы (царапина, ожог и т. п.) или регургитации и раздраже­ния слизистой оболочки пищевода желудочным соком, также может давать синдром дисфагии. Хронический эзофагит приво­дит к рубцовым изменениям в мышечном слое пищевода. При рентгенологическом исследовании выявляются ригидность сте­нок пищевода, а также сглаженность или резкое утолщение складок слизистой оболочки. Крайне редко обнаруживаются

ниши, соответствующие эрозивным участкам. При эзофагитах не бывает выраженного сужения и супрастенотического расши­рения пищевода. Большое диагностическое значение имеет эзо­фагоскопия. При остром эзофагите слизистая оболочка гипере-мирована, отечна, эрозирована и легко кровоточит при дотра-гивании. При хронических эзофагитах слизистая оболочка,. наоборот, бледная со сглаженными продольными складками и эрозиями. После соответствующей диеты и лечения острые эзо-фагиты часто излечиваются.

Варикозное расширение вен пищевода имеет весь­ма характерную клинику. Основной симптом — повторяю­щееся кровотечение. Дисфагии иногда не бывает. Преобладают симптомы цирроза печени п нарушения кровообращения в си­стеме воротной вены. Трудности в дифференциальной диагно­стике возникают, если изменения в нижнем отделе пищевода находят случайно при рентгеноскопии и отсутствии клиниче­ских проявлений гепато-лиеналыюго заболевания. Рентгеноло­гически выявляются мелкие дефекты наполнения (рис. 48) ок­руглой или вытянутой формы, соответствующие продольному расположению расширенных вон в подслизистом слое пищевода. Стенки пищевода при этом сохраняют эластичность. Эзофаго­скопия при подозрении на варикозное расширение вен пищево­да противопоказана из-за опасности кровотечения.

Стали чаще наблюдаться склерозирующие ме-диастиниты, при кото­рых рубцовые изменения клетчатки средостения приводят к сдавлению и непроходимости пищевода. Такой медиастинит может возникнуть после воспали­тельных заболеваний лег­ких, лимфаденита средо­стения. При этом заболе­вании имеются указания в анамнезе на хронические и острые процессы лег­ких, беспричинные подъе­мы температуры. В срав­нительно короткий срок появляется дисфагия, что позволяет думать о раке пищевода. В ряде случаев склерозирующий медиа-стинит трудно дифферен­цировать от рака пищево­да, тем более что эти забо­левания имеют сходную рентгенологическую кар­тину: определяется суже­ние пищевода, иногда со значительным супрастено-тическим расширением. Контуры суженного участ­ка ровные, реже волни­стые. Рельеф слизистой оболочки сохранен. Важно, что стенка пищевода сохраняет не­которую эластичность, хотя при глотании и дыхании пищевод не смещается в средостении. Часто вокруг сужения пищевода удается видеть тень уплотненной склерозированной клетчатки.

Конфигурация пищевода может изменяться при рубцевании клетчатки и медиастинальной плевры без значительного сдав-ления пищевода. Хотя пищевод сужен и подвижность его резко ограничена, однако стенозирования пищевода не насту­пает и его проходимость при этом не нарушается. Сохраняется также перистальтика стенок пищевода.

В ОНЦ АМН СССР было 6 больных с рубцовым медиастини-том, симулировавшим рак пищевода, 3 из них пришлось опе­рировать в связи с невозможностью исключить рак.

У больных, страдающих малокровием и предъявля­ющих жалобы на рас­стройство глотания и не­приятные ощущения в глотке.(так называемая дисфагия при малокро­вии), рентгенологическое исследование позволяет выявить на протяжении проксимальных 5—б см пищевода различной глу­бины втяжения или де­фекты наполнения кон­туров стенок. Эти одиноч­ные или множественные зазубрины пли перетяжки, суживающие просвет, об­условлены обнаруживае­мыми при эзофагоскопии участками набухшей сли­зистой оболочки.

Мы не приводим здесь дифференциальную диаг­ностику рака пищевода с рядом других изменений пищевода и соседних орга­нов (возрастные изменения, дивертикулы, аномалии круп­ных сосудов и др.). Из-за редкости мы также не обсуждаем возможности дифференциальной диагностики с саркомой, ретпкулезом п другими злокачественными заболеваниями этого органа. Вместе с тем подчеркиваем, что дифференциальная диа­гностика заболеваний пищевода должна проводиться с учетом того, что рак пищевода — самое частое его заболевание. Успеш­ное лечение возможно только при своевременном распознавании этого заболевания.

Лечение. Основные методы лечения рака пищевода — хи­рургический и лучевой. Попытки применения различных проти­воопухолевых препаратов пока реальным успехом пе увенча­лись. К сожалению, операцию можно выполнить у относитель­но небольшой группы больных.

Специальное лечение (хирургическое или лучевое) по данным анализа группы, включающей 2650 первично зарегистрпровап-пых по Москве больных раком пищевода (1969—1973), оказа­лось возможным только у 34,3%; у 56,6% лечение не проводт-лось в связи с пожилым возрастом и сопутствующими заболева­ниями, 9,1% больных отказались от лечения. Радикальное хирургическое лечение оказалось возможным только у 3,8% зарегистрированных больных и у 11,1% лиц, подвергшихся лечению. Лучевое лечение проведено соответственно у 69,3% и 23,4% больных. Преобладание лучевых методов лечения впол­не закономерно, если учесть значительный процент лиц пожи­лого возраста, которым нельзя выполнить радикальную опера­цию в связи с сопутствующими заболеваниями.

О широте возможностей применения хирургических и луче­вых методов лечения рака пищевода свидетельствует госпита­лизация больных в лучевую и хирургические клиники ОНЦ АМН СССР.

Из обратившихся в поликлинику в хирургический стационар госпитализировано 12,8% больных, в клинику лучевой тера­пии — 34,1%; 43,1% больных не госпитализированы в связи с запущенным состоянием или направлены в терапевтическую клинику для попытки оказать помощь химиотерапией.

Результаты хирургического лечения рака пищевода малоуте­шительны. По сводным даным Krebs (1965), на 7254 радикаль­но оперированных больных послеоперационная летальность составляла в среднем 25% (от 5,8 до 50%). Пережило 5 лет после операции всего 9,3% оперированных. По сводным дан­ным В. С. Рогачевой (1968), пятилетняя выживаемость после хирургического лечения составляет 5,3—8,6%. Только некото­рые хирурги приводят более высокую пятилетнюю выживае­мость — 20—24%, правда, не указывая к какой группе боль­ных она относится. Поэтому в последнее время пристальное внимание привлека­ет лучевое лечение. Современные постоянно совершенствую­щиеся методы облучения, а также использование новых источ­ников излучения позволяют надеться на улучшение результатов лечения. В выборе метода лечения необходимо руководствовать­ся не только состоянием больного и стадией заболевания, но и опытом оперирующих хирургов, а также опытом и технической оснащенностью лучевого отделения.

Комбинированные (лучевые и хирургические) методы лече­ния и лекарственная терапия рака пищевода находятся в ста­дии научной разработки, и оценить их пока не представляется возможным. Показания к применению лучевых и хирургиче­ских методов лечения рака грудного отдела пищевода четко не определены. Они ясны только в тех случаях, когда в операции отказывают и остается единственная возможность — прибег­нуть к лучевой терапии.

Лучевые методы лечения можно применить значительно большему числу больных ипоперабельной карциномой пищево­да, пожилым людям с низкими функциональными показателя­ми. Хирургические методы применимы у меньшего числа боль­ных, — более молодых, крепких, с начальной стадией заболева­ния. При лучевой терапии больные не умирают от лечения, а операции чреваты большим риском. После успешного лучевого

лечения больной может с большей вероятностью возвратиться к труду и активной жизни, чем после операции. Однако, поль­зуясь критерием пятилетней выживаемости после лечения, сле­дует признать преимущество хирургических методов и при этом учесть, что у всех оперированных был морфологически верифи­цированный диагноз и ошибки в диагностике исключены. Тем не менее большая перспектива пятилетней выживаемости, ко­торую дает хирургический метод, значительно нивелируется невысоким процентом операбельности и значительным операци­онным риском.

Выбор метода лечения должен быть принципиально разным для рака нижнегрудного и среднегрудного отделов пищевода-Чем выше поражение пищевода, тем меньше шансов на хоро­шие результаты хирургического лечения. При раке нижнегруд­ного отдела пищевода хирургические методы лечения ведущие. Это обусловлено рядом обстоятельств. Отток лимфы и распро­странение раковых клеток при опухоли в диафрагмальной и наддиафрагмальной областях идет в основном вниз, в сторону паракардиальных лимфатических узлов и узлов желудочно-поджелудочной связки. При раке нижнегрудного отдела пище­вода радикальной операция считается при отсечении пищевода выше опухоли на 8—10 см. Удаление малой кривизны желудка производят единым блоком с лимфатическими узлами, располо­женными по малой кривизне желудка и в желудочно-поджелу-дочной связке.

Непосредственные результаты хирургического лечения рака ннжнегрудного отдела пищевода более благоприятны, чем сред­негрудного отдела пищевода, и приближаются к таковым при хирургическом лечении рака кардии.

Лучевые методы лечения рака нижнегрудного отдела пище­вода в связи с необходимостью облучать верхние отделы брюш­ной полости не нашли широкого применения. Вопрос о лучевой терапии можно ставить только после определения абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению.

Выбор метода лечения при раке среднегрудного отдела пище­вода представляет значительные трудности. В операбельных случаях решать, что лучше для больного: операция с высокой степенью операционного риска, но с надеждой попасть в число немногих, переживающих срок более 5 лет, или лучевая тера­пия с более верной возможностью прожить 2—3 года без риска, связанного с операцией? При сравнении результатов облуче­ния п радикальных операций (проведенных П. Л. Нигап, 1973) оказывается, что число лиц, переживших год после хирургиче­ского лечения и подвергавшихся лучевой терапии, составляет 42,1 п 48,2%, показатели трехлетней выживаемости соответ­ственно 16,6 it 15,9%, а пятилетней — 7,6 и 5,7%. Ухудшает возможности излечения хирургическим методом высокая после­операционная летальность.

Отдаленные результаты хирургического и лучевого лечения в группе больных благополучено перенесших лечение, дает иную картину. Среди перенесших операцию переживают год 73,6% больных, из лечившихся облучением — 48,2%. Трех­летняя выживаемость составляет соответственно 25 и 15,9%, а пятилетняя — 12,2 и 5,7%. В последние годы мы отдаем предпочтение лучевым методам лечения рака среднегрудного отдела пищевода и оперируем только тех больных, у которых это лечение оказывается неэффективным — после получения половинной дозы в 3000—4000 рад, а также тех, у кого нет мор­фологической верификации диагноза. Такая тактика оправдана тем, что при малой разнице результатов хирургического и луче­вого лечения рака среднегрудного отдела пищевода мы прибе­гаем к весьма рискованной операции, испытав сначала менее опасный метод.

Хирургическое лечение рака пищевода один из самых слож­ных разделов хирургии и онкологии. Разработка методов опе­ративного вмешательства принадлежит русским хирургам си­бирской школы,                                    i

В 1888 г. И. И. Насилов первый разработал на трупах опера­тивный доступ к грудному отделу пищевода. Он предложил после резекции нескольких ребер в паравертебральной области отслаивать плевру и внеплеврально резецировать пищевод. Известный французский хирург Gosset в 1903 г. писал: «...с тех пор, когда русский хирург Иван Насилов первый выдвинул идею проникновения в заднее средостение, чтобы подойти к грудному отделу пищевода, медиастинальная хирургия не пре­кращает прогрессировать». Хирургические методы лечения болезней пищевода продолжали развиваться в Томске и после И. И. Насилова В. Д. Добромысловым (в клинике Э. Г. Салище-•ва), который в 1900 г. опубликовал работу по эксперименталь­ному изучению чресплеврального доступа к пищеводу. Этот доступ и в наше время является общепризнанным при хирур­гическом лечении рака пищевода. Успех, которого достиг В. Д. Добромыслов в эксперименте, повел за собой ряд отече­ственных и зарубежных хирургов к попыткам операций в клинике, однако в то время они не увенчались успехом (А. А. Шатилов, Sauerbruch, Biondie, Gosset, Mikulicz я др.).

Неудачи, сопровождавшие чресплевральные операции на пи­щеводе с попыткой восстановить одномоментно непрерывность желудочно-кишечного тракта путем соединения резецирован­ных концов пищевода, или путем соединения пищевода с киш­кой или желудком, заставили Torek ограничиться после резек­ции пищевода выведением конца его на кожу и наложением гастростомы для питания. В 1913 г. автор произвел первую успешную операцию, после которой больная жила много лет. В дальнейшем эпизодически проводились различные операции

на пищеводе, но они давали много неудовлетворительных ис­ходов. Только с 30—40-х годов хирургия рака пищевода стала медленно входить в практику. К этому времени К. П. Сапож­ков (1946) и А. Г. Савиных (1947) разработали доступ к груд­ному отделу пищевода со стороны брюшной полости путем рас-

-сечештя диафрагмы и пересечения диафрагмальных ножек. Большой вклад в хирургию рака пищевода внесли Б. В. Петров­ский, В. И. Казанский, Е. Л. Березов и др.

При оценке показаний к операции необходимо учитывать локализацию, распространенность опухоли и общее состояние больного. Операции на пищеводе — самые сложные вмеша­тельства с высокой степенью риска, поэтому пожилые больные

•с сопутствующими заболеваниями, особенно сердечно-сосуди­стой и дыхательной системы, плохо переносят их.

Операции необходимо выполнять под интубационным нарко­зом.

Хирургическая тактика различна в зависимости от уровня поражения пищевода.

При раке брюшного и нижнегрудного отделов пищевода пока­зана одномоментная чресплевральная резекция пищевода и кар-дии с наложением внутригрудного пищеводно-желудочного ана­стомоза под дугой аорты. Из онкологических соображений, кро­ме резекции пищевода на значительном протяжении от опухо­ли, следует резецировать малую кривизну желудка с прилега­ющими к ней связками и лимфатическими узлами. Коллектив­ный опыт хирургов показывает, что одномоментное удаление грудного отдела пищевода по поводу рака среднегрудного отде­ла пищевода с наложением пищеводно-желудочного анастомоза под куполом плевры дает высокую послеоперационную леталь­ность — до 40—50% и выше (Б. А. Петров, 1955; Rosano, 1957;

Tanner, 1961), поэтому большинство хирургов перешли к опе­рациям, с которых в начале XX столетия стала развиваться хирургия пищевода. Речь идет о двухэтапных операциях, кото­рые приходится выполнять и при раке нижнегрудного отдела пищевода, а также, когда в процессе операции убеждаются в невозможности наложения анастомоза под дугой аорты без на­рушения принципов абластики.

При раке шейного отдела пищевода резекция с замещением пищевода кишкой чрезвычайно рискованна, в связи с чем луче­вые методы лечения более показаны.

Резектабельность устанавливается после рассечения медиа-стинальной плевры и попытки выделить пищевод. Врастание опухоли в бронх, сосуды, позвоночник и трахею, а также нали­чие метастазов в параэзофагальные лимфатические узлы и об­семенение плевры делают операцию бессмысленной. Врастание опухоли в противоположный плевральный листок, перикард или диафрагму в некоторых случаях не является противопока­занием к резекции.

Больные нуждаются в тщательной предоперационной подго­товке. Прежде всего необходима психологическая подготовка. Не всегда легко убедить больного в необходимости двухэтапной операции и существования с желудочным и пищеводным сви­щами. Большое внимание следует уделять ликвидации белково­го и водного дефицита, который особенно выражен при продол­жительной дисфагип. Питание должно состоять из тщательно механически переработанных продуктов с большим содержани­ем белков и витаминов. Многие больные нуждаются во введе­нии электролитов, раствора глюкозы, плазмы. Соответствующая подготовка — основа профилактики наиболее частых легочных и сердечных осложнений. Приходится учитывать, что большин­ство больных страдает сопутствующими заболеваниями, свой­ственными людям преклонного возраста и требующими само­стоятельного лечения. Необходимо вводить большие дозы витаминов (витамин С до 150—200 мкг в сутки, комплекс вита­минов В до 100 мкг в сутки). За несколько дней до операции следует давать пить 3—4 раза в день слабый раствор соляной кислоты или перманганата калия для снижения гнилостных процессов в пищеводе. Особое внимание следует уделять дыха­тельной гимнастике, ингаляциям с содой и отказу от курения. Перед операцией должна быть проведена санация полости рта. Истощенным и слабым больным целесообразно проводить па­рентеральное питание (А. В. Суджав, 1974). Тщательная подго­товка позволяет расширить операбельность и с успехом выпол­нять резекцию в пожилом возрасте при отягощенном анамнезо (стенокардия, инфаркт миокарда, эмфизема легких, атероскле­роз и т. п.).

Для резекции нижнегрудного отдела пищевода по поводу рака торакотомия производится в шестом межреберье слева.

Для большего раскрытия межреберья и щажения межребер­ной артерии рекомендуется межреберные мышцы от V ребра в задних отделах отслаивать тупо до щепки. В большинстве слу­чаев при разведении ранорасширителем ребер хрящевую часть реберной дуги целесообразно предварительно рассечь. После рассечения медаастпнальной плевры мобилизуют пищевод с опухолью. Подозрительные на метастазы лимфатические узлы подвергают срочному 'гистологическому исследованию. Дпаф-рагмотомию производят от пищеводного отверстия диафрагмы до переднего угла раны грудной Стенки. Обследуют* брюшную полость. Паракарднальные метастазы не служат противопоказа­нием к резекции пищевода, по при наличии метастазов в отда­ленные органы и лимфатические узлы резекция нецелесообраз­на. Мобилизацию желудка производят с учетом сохранения кро­вообращения за счет правой желудочно-сальпикопой артерии. По малой кривизне удаляют все связки и на 3—4 см кверху от привратника резецируют малую кривизну с таким расчетом, чтобы из большой кривизны создать трубку диаметром 4—5 см и достаточной длины для проведения ее к пищеводу и наложе­ния анастомоза без натяжения. Если нет угрозы натяжения анастомоза, целесообразно резецировать и фундальную часть желудка, поскольку после мобилизации эта область недостаточ­но кровоснабжается. Большую, широкую культю желудка оставлять не нужно, так как это способствует возникновению расстройств эвакуации и пилороспазма. Наиболее удобно куль­тю формировать путем прошивания стенок желудка аппаратом УКЛ в несколько приемов. Поверх танталовых швов наклады­вают узловые серо-серозные шелковые швы.

Пищевод пересекают выше верхнего края прощупываемой опухоли желательно на 10 см (минимум на 5—6 см). Если опухоль растет инфильтративно, то показана операция Добро-мыслова—Торека. В большинстве случаев пищеводно-желудоч-яый анастомоз приходится накладывать выше нижней легочной вены под дугой аорты. Анастомоз между культей желудка и пищеводом можно осуществлять одним из известных способов. •За последние годы мы предпочитаем инвагинационный анасто­моз по методу Березкина—Цацаниди.

Операция Добром ы слова—Торека. Большинст­во хирургов предпочитают начинать операцию с лапаротомии и наложения гастростомы, хотя сам Torek начинал с торако-томии. Лапаротомия, предшествующая торакотомии, дает воз­можность ревизовать органы брюшной полости и при обнару­жении метастазов отказаться от травматичного вмешательства в грудной полости. Метастазы по малой кривизне желудка и в области кардии при раке среднегрудного отдела пищевода де­лают операцию малоперспективной, так как эти метастазы уже являются отдаленными. После ревизии брюшной полости и наложения гастростомы больного укладывают на левый бок и производят торакотомию в шестом межреберье. После выделе­ния пищевода с опухолью его пересекают как можно ниже над диафрагмой. Сначала циркулярно пересекают мышечную обо­лочку, а слизистую оболочку прошивают аппаратом УКЛ, поверх металлических швов накладывают узловые шелковые швы. Верхний конец пищевода над опухолью'также целесооб­разно прощить аппаратом УКЛ, после чего препарат удаляют, проводить пищевод с опухолью на шею для образования эзофа-гостомы не^ рекомендуется. Средостение и плевральную полость дренируют, легкие расправляют, плевральную полость зашива­ют наглухо. Больного переворачивают па спину и накладывают эзофагостому.

Операция Добромыслова—Торе