М — отдаленные метастазы

МО — отдаленные метастазы не выявляются.

Ml — выявляются отдаленные метастазы, включая поражение кожи

за пределами молочной железы.

Группировка по стадиям

 Tis — Carcinoma in situ (стадия 0)

Инвазивная (инфильтративпая) карцинома

 Стадия I: T1a NO или N1a МО

T1b NO или N1a

Стадия II: ТО N1b

T1a N1b

T1b N1b

T2a NO или N1a МО

T2b NO или N1a

T2a N1b

T2b N1b

Стадия III: любая ТЗ с любыми N

любая Т4 с любыми N МО

любая Т с N2

любая Т с N3

Стадия IV: любая Т, любые N с Ml

Там, где повседневно применяется маммография, размер опухоли измеряют на маммограммах. В этих случаях он ока­зывается меньше размеров, определяемых кронциркулем, но

более точно соответствует размерам, определяемым морфоло­гами. В центрах, использующих маммографию, окажется боль­ше больных с Т1 и Т2.

В пашей стране подавляющее число онкологов определяют размеры опухоли циркулем. Размер определяется до начала лечения. Если лечение начиналось с операции, то следует отме­тить размер опухоли, определяемый на послеоперационном пре­парате, но при этом классификация Т, определенная до опера­ции, не изменяется. Если до операции проводилась химиотера­пия, лучевая или гормональная терапия, сохраняется размер опухоли Т, определенный клинически до начала лечения, размер опухоли или ее исчезновение после лечения, определяемые на препарате после операции, отмечаются, но не изменяют клини­ческую оценку, выставленную до начала лечения.

Малые кожные признаки, втяжение кожи над опухолью или втяжение соска могут иметь место и при Т1, Т2, ТЗ. Прямое прорастание кожи следует относить к Т4. К Т4Ь следует также относить полную фиксацию кожи над опухолью.

Определение состояния лимфатических узлов и их класси­фикация устанавливаются клинически, до начала лечения. Ес­ли лечение начинается с операции, то после гистологического-исследования вносится поправка N— (минус) или N+ (плюс). Если до операции применялся любой вид терапии, сохраняется определенная до лечения классификация узлов. (Данные гис­тологического исследования отмечаются, но на стадийность не влияют.) N1a и N1b отмечать не обязательно, но это дает воз­можность клиницисту более точно оценивать свой клинический опыт.

Наш опыт показывает, что метастазы в подключичные лим­фатические узлы редко выявляются до операции. При выявле­нии их во время операции и последующем гистологическом подтверждении следует учитывать и вносить соответствующую' поправку в определение стадии заболевания.

Группировка по стадиям необходима, так как клинический опыт показывает, что выживаемость больных, развитие рециди­вов и метастазов находятся в прямой зависимости от стадии, определяемой до начала терапии. Оценка результатов методов терапии и сравнение их ценности невозможны без предвари­тельного определения стадии заболевания.

До введения классификации TNM в разных странах клиниче­ская классификация и определение стадии проводились различ­но. Большинство авторов до введения классификации TNM оценивали первичный рак молочной железы в двух группах:

I группа — локализованный рак; опухоли до 5 см при отсутст­вии метастазов в регионарные лимфатические узлы (доказано гистологически) и без отдаленных метастазов. II группа — опухоли более 5 см и опухоли любых размеров при наличии регионарных метастазов.

В соответствии с отечественной старой номенклатурой, кото­рая широко применяется онкологами в нашей стране до настоя­щего времени, в I группу входят больные с I и 2а стадиями, а' по II группу—больные всеми остальными стадиями, начиная со 2б. Так как до введения классификации TNM, а рядом авто­ров и в настоящее время результаты разных методов терапии оцениваются и публикуются по этой форме: локализованный рак (без метастазов) и нелокализовапный рак (с метастазами),. мы упоминаем и эту группировку.

В пашей стране применяется отечественная номенклатура определения стадийности: I, 2а, 26, 3a, 36 и 3 стадии первичного рака молочной железы; IV стадия — наличие отда­ленных метастазов.

Точно сопоставить отечественную клиническую классифика­цию и классификацию по системе TNM трудно. Приблизитель­ное сопоставление: I и 2а стадии соответствует T1,2NOMO;

2б стадия соответствует T1,2N1MO; III стадия соответствует любому Т при N2, 3 МО.

 

Классификация по системе TNM несомненно дает больше ин формации для определения стадийности заболевания, хотя и не лишена значительных недостатков. Так, обозначение Та и ТЬ можно определять только после операции при морфологическом исследовании, если же проводилась предоперационная терапия даже морфологическое исследование не может уточнить этот признак. Классификация применима только для узловой формы рака молочной железы. Отечно-инфильтративные и другие фор.мы диффузного рака не находят отображения в этой классифи­кации. Не учитывается степень распространения кожного

•симптома «апельсиновой корки». В случаях отсутствия паль­пируемого узла при опухолевых инфильтратах, распространен­ных на большую часть молочных желез, трудно поддающихся измерению, невозможно оценить признак Т. Не учитывается гиперемия кожи при ннфильтративных формах рака, свидетель­ствующая об инвазии внутрикожных лимфатических сосудов, что крайне отягчает прогноз. Нет различий для первично-инфильтративного отека и вторичного отека молочной железы, "возникающего при блокаде лимфатических узлов. Мы полно­стью согласны с мнением В, Н. Демина с соавт. (1976), поста­вивших вопрос о необходимости дополнения к системе TNM факторов для оценки инфильтративно-отечных форм рака мо­лочной железы. Мы считаем, что при этих формах должны учитываться состояние кожи, наличие гиперемии, площадь рас­пространения симптома «апельсиновой корки», распространение опухолевого инфильтрата на треть, половину или более полови­ны молочной железы (при различных размерах молочных желез размеры инфильтратов могут быть очень различны, так в ма­ленькой железе инфильтрат 5—6 см может занимать почти весь орган — тотальная инфильтрация, а в больших железах такой размер инфильтрата занимает лишь один квадрант или центр железы, и несомненно, что для прогноза большее значение имеет относительный, а не абсолютный размер инфильтрата). Поэтому, распределяя больных по системе TNM, специалисты должны вносить дополнительные, выявленные для каждого от­дельного случая факторы.

При распространенных стадиях также очень трудно оценить состояние лимфатических узлов. Так, большое количество мел­ких метастатических, но клинически подвижных узлов, не

-спаянных друг с другом, оценивается как N1, а практически они должны расцениваться как N2. Нередко при операции и после нее выявляется большое число крупных метастатических узлов в аксиллярной и подлопаточной областях, и по системе TNM они относятся к N2, а фактически их следует относить к N3.

Хирург должен после операции детально рассмотреть удаленный препарат, оценить состояние молочной железы, распреде­ление и характер опухоли, состояние лимфатических узлов.

Желательно, чтобы это производилось совместно с патоморфологом и находило свое отражение в записи операции и описа­нии макропрепарата. Такая оценка послеоперационной наход­ки поможет врачу повысить квалификацию и даст возможность более точно определять степень распространения процесса, а следовательно, вырабатывать более рациональный индивиду­альный план терапии.

Диагностика. При раке молочной железы диагностика основывается на клинических признаках и данных дополни­тельных методов обследования: аспирационной биопсии с цито­логическим исследованием, биопсии со срочным гистологиче­ским исследованием, маммографии, термографии и пр.

Обследование нужно начинать с изучения анамнеза заболе­вания и общего анамнеза, включая акушерско-гинекологический. После сбора анамнеза следует перейти к осмотру больной и пальпации молочных желез.

Больная, раздетая до пояса, должна встать перед равномерно освещающим источником света. При осмотре следует обращать внимание на форму и размеры молочных желез, симметричное или асимметричное их расположение, уровень стояния сосков, их форму, наличие или отсутствие деформации и втяжения, состояние кожи, деформацию одной или обеих молочных желез. Надо осмотреть больную при опущенных руках, а затем попро­сить ее поднять руки вверх, завести их за спину. При этом мож­но выявить ограничение подвижности одной из желез, появле­ние втяжения кожи над опухолью или втяжение соска.

Пальпация молочных желез должна производиться в поло­жении больной стоя и лежа. Изучают состояние сосков, ареол: плотность, утолщение складки ареолы, наличие или отсутствие выделений. Осторожно собирая кожу железы в складки, выяв­ляют кожные симптомы — морщинистость или втяжение, лим-фостаз, симптом «лимонной корки». После поверхностной произ­водят глубокую пальпацию, при которой изучают состояние железистых долек и определяют характер опухоли или другого образования в железе. Исследование проводят вначале кончи­ками пальцев обеих рук, а затем захватывают ткань железы между пальцами одной руки. Исследуют сначала одну, а затем другую молочную железу, последовательно прощупывая все их отделы по направлению от соска к периферии или наоборот. Такое прощупывание железы дает возможность определить опухоль.

При выявлении опухоли производят более тщательную паль­пацию соответствующей области для определения размеров, формы, консистенции, подвижности молочной железы и опухо­ли, состояния кожи над опухолью. Следует, встав сзади боль­ной, прижать участок молочной железы с выявленным уплот­нением ладонью к грудной стенке. Раковые опухоли и фиброаденомы при этом приеме сохраняют свою форму и консистенцию, мастопатические узлы становятся меньше, мягче нли вовсе скрываются в ткани железы — это симптом Кенига, или ладони. После обследования больной в вертикальном по­ложении она должна лечь па спину, все обследование повторять в той же последовательности. После осмотра и пальпации молочных желез производят осмотр и пальпацию подмышечных, подключичных и надключичных областей с обеих сторон, чтобы выявить состояние лимфатических узлов.

Клинические признаки рака молочной железы I и II стадий:

1) наличие четко определяемого опухолевого узла в молочной же­лезе;

2) плотная консистенция опухоли;

3) ограниченная подвижность опухоли в железе;

4) наличие кожных симптомов (морщинистости или втяжения кожи над опухолью, определяемого при захватывании или сдвигании кожи);

5) утолщение соска и складки ареолы в той железе, где определена опухоль — симптом Краузе;

6) безболезненность опухоли;

7) наличие одиночного или нескольких небольших плотных подвиж­ных узелков в подмышечной впадине на стороне поражения.

Клинические признаки поздних стадий рака молочной железы III и IV стадий:

1) наличие четко определяемого большого опухолевого узла или инфильтрата в молочной железе;

2) плотная консистенция опухоли, наличие участков размягчения;

3) ограниченная подвижность опухоли;

4) значительные уплотнения и утолщения соска и складки ареолы в той молочной железе, где определена опухоль;

5) заметное втяжение кожи в месте определяемой опухоли, симп­том умбиликапии или площадки, или появление этих признаков при сдвигании кожи над опухолью;

6) явления лимфостаза — симптом «лимонной корки» над опухолью или за ее пределами

7) изъязвление кожи или прорастание опухоли над поверхностью кожи в виде плотных, частично изъязвляющихся покрытых корками узелков;

8) легкая гиперемия кожи молочной железы и за ее пределами — специфический лимфангит;

9) втяжение и фиксация соска;

10) деформация молочной железы; уменьшение или увеличение размеров, подтягивание вверх или в стороны, фиксация железы к грудной стенке;

11) большие метастатические, ограниченно подвижные или непод­вижные узлы или инфильтраты в подмышечной впадине на стороне поражения;

12) надключичные метастазы на стороне поражения, подмышечные пли надключичные метастазы на противоположной стороне (перекрест­ные метастазы);

13) боли в молочной железе;

14) отек руки, боли в пей;

15) отдаленные метастазы, выявляемые клиническим или рентге­нологическим исследованием, симптоматика, им соответствующая.

Сочетание нескольких из перечисленных признаков характе­ризуют степень распространенности рака молочной железы и клиническую стадию заболевания.

Если проведенное обследование не дает уверенности в диа­гнозе, то следует прибегнуть к дополнительным методам обсле­дования.

Аспирационная биопсия и цитологическое исследо­вание дают возможность выявить клетки злокачест­венного новообразования. Цитологическому исследо­ванию подвергают выделе­ния из сосков, отпечатки с поверхности язв и пунктаты из пальпируемых уплотнений или опухолей,

В хорошо организован­ной лаборатории с опыт­ным цитологом диагноз рака при цитологическом методе может быть уста­новлен более чем в 80% случаев. При некоторых формах опухолей, богатых стромой (скирр), а также при маленьких, глубоко расположенных опухолях цитологическое заключе­ние оказывается трудным пли невозможным. Отрицательный цитологический ответ не отрицает диагноза рака, который должен в трудных случаях устанавливаться по комплексу клинических признаков и дан­ным дополнительных методов обследования. В этих случаях окончательный диагноз, как правило, устанавливается срочным гистологическим исследованием опухоли, иссеченной в преде­лах здоровых тканей.

Во всех случаях, когда лечение начинается не с операции (лучевая, химио- и гормонотерапия), клинический диагноз дол­жен быть подтвержден цитологическим исследованием или срочным гистологическим исследованием.

Маммография. Различают контрастную и бескоптрастную маммографию. Контраст вводят в выводное отверстие на соске, из которого при надавливании появляются выделения. Этот метод позволяет выявить локализацию патологического процес­са и указывает, где следует производить секторальную резек­цию в тех случаях, когда не удается прощупать уплотнения в молочной железе.

Бесконтрастная маммография осуществляется при наличии уплотнений в молочных железах, которые клинически трудно отдифференцировать от раковых опухолей. При раковых опу­холях определяется тень без четких контуров с отходящими в ткань железы лучами, при мастопатин — диффузное, тяжистое затемнение молочной железы или ее отделов с просветлениями (кисты), при фиброаденомах—четко очерченное затемнение;

могут выявляться тяжистость и мелкие просветления в тех слу­чаях, когда одновременно имеется мастопатия. Мелкие точечные

кальципаты в зоне затемнения могут отображать малигпизацпю па фоне мастопатии.

Крупнокадровая флюорография. Крупнокадровая флюорогра­фия молочных желез, производимая на специальных пристав­ках к флюорографическим аппаратам, не может дать точного диагноза. При этом могут быть выявлены или большие опухоли, пли флюорографическая картина показывает какое-то разли­чие одной и другой молочных желез. Поэтому флюорографиче­ское исследование молочных желез может иметь значение для первичного отбора лиц, подлежащих обследованию при мас­совых профилактических осмотрах женщин. Дальнейшее более тщательное обследование должны проводить специа­листы.

Биопсия при подозрении па рак молочной железы должна производиться по типу секторальной резекции. Подозрительный участок железы иссекают вместе с кожей через всю толщу тка­ней (включая фасцию большой грудной мышцы), отступя па 3—4 см от определяемого пальпаторно опухолевого узла, п под­вергают срочному гистологическому исследованию.

При выявлении рака должна быть немедленно произведена радикальная мастэктомия.

Дифференциальный диагноз. Кроме мастопатии, фиброадс-иом и рака молочной железы, дифференциальный диагноз меж­ду которыми уже описан, в молочных железах могут быть и другие патологические процессы и опухоли.

Липомы молочной железы встречаются редко, опп круппо-дольчаты, мягки, не имеют в центре уплотнений.

Лииогранулемы молочной железы встречаются редко. Возни­кают они вследствие бывших травм или ограниченных воспа­лительных процессов, а также в местах, куда производились ранее инъекции (антибиотики, новокаин и пр.). Липограпулс-мы ис имеют четких границ, мягки, но в центре их может быть некоторое уплотнение, а также втяженпе кожи над «опухолью», что крайне затрудняет дифференциальный диагноз с неболь­шими скиррознымп опухолями.

Ретепционные кисты, достигающие больших размеров тг на­полненные жидким содержимым, могут симулировать раковые опухоли. Пункция и цитологическое исследование в большин­ство случаен помогают установить диагноз.

Галактоцеле напоминают крупные кисты, развиваются в пе­риод лактации или после окончания ее и могут сохраняться длительно. Анамнез помогает дифференциальному диагнозу. Окончательный диагноз устанавливается при пункционной био­псии или секторальной резекции.

Ангиомы молочной железы встречаются редко, не имеют чет­ких границ, мягки на ощупь, уменьшаются при сдавлении. При поверхностном расположении имеют типичную голубоватую окраску или багровый цвет.

Добавочные молочные железы чаще располагаются на месте пересечения передней аксиллярной линии и края большой грудной мышцы или ниже молочной железы, ареола и сосок выражен редко. Часто определяются во второй половине бере­менности или в период лактации.

Значительные затруднения в диагностике возникают при ту­беркулезе и актиномикозе молочных желез. Эти заболевания в настоящее время встречаются редко. Правильно собранный анамнез облегчает диагноз. При исследовании выделении из свищей или содержимого, полученного при пункции, можно обнаружить туберкулезные микобактерии или друзы актино-микоза.

Значительные трудности возникают при дифференциальном диагнозе между острыми воспалительными процессами и мас-титоподобной и эризипелоидной формами рака.

Совпадение острого начала с периодом лактации, повышение температуры, сильные боли в начале заболевания позволяют поставить правильный диагноз. Если лечение острого мастита (ретромаммарная повокаиновая блокада, масляно-бальзамические повязки, лучевая терапия, лечение антибиотиками и дру­гие противовоспалительные средства) не купируют процесса в течение нескольких дней, особенно если заболевание развива­ется у пожилых женщин и вне периода лактации, то следует думать о раке и провести тщательное дополнительное обследо­вание (пункционная или инцизионная биопсия, цитологиче­ское или гистологическое исследования).

Саркома молочных желез встречается редко, составляя 1—3% опухолей молочных желез. Саркомы отличаются быстрым рос­том, большими размерами, крупнобугристой поверхностью, неравномерной плотностью с участками размягчения. Кожа молочных желез над саркоматозными опухолями топка, как бы растянута, слегка гиперемирована, просвечивают расширенные подкожные вены. Лимфатические узлы, несмотря на наличие большой опухоли, не увеличены.

Молочные железы могут быть поражены системными забо­леваниями: лимфогранулематозом, ретикулезом пли ретикуло-саркоматозом, лимфосаркоматозом, острым лейкозом. Первич­ное поражение молочных желез при этих процессах почти не встречается. Кроме того, имеются общие признаки, характер­ные для указанных заболеваний: повышение температуры, кожный зуд, общая слабость, специфические изменения пери­ферической крови. Почти всегда выявляются другие очаги забо­леваний.

Лечение. Лечение рака молочной железы включает ряд последовательных мероприятий. В план лечения входят хирур­гические, лучевые, гормональные и химиотерапевтические ме­тоды.

План лечения вырабатывается индивидуально. В составлении его должны участвовать онкологи разных профилей: онколог общего профиля, который осуществляет наблюдение за больной и обеспечивает проведение всего комплекса лечебных меропри­ятии, специалисты по методам гормонотерапии и химиотерапии, лучевой терапевт, который проводит при показаниях тот или иной этап лучевой терапии.

При составлении плана лечения должны быть учтены следую­щие основные моменты: 1) локализация и степень распростра­нения опухолевого процесса; 2) возраст больной и состояние ее оиариалыю-менструальнои функции; 3) наличие сопутствую­щих заболеваний (в первую очередь — состояние сердечно­сосудистой системы, печени, матки ц придатков, наличие диа­бета, язвенной болезни п пр.); 4) проводившееся в прошлом лечение, особенно в последние 3 мес до начала комплексной терапии и выявление возможного угнетения кроветворения (при рецидивах и метастазах).

Все этапы и последующее наблюдение за больными жела­тельно проводить в одном н том же лечебном учреждении, а при невозможности осуществить это необходимы периодические консультации со специалистами, наметившими первоначальный план лечения. При этом некоторые этапы терапии дол/кны осуществляться в стационаре лечебного учреждения, другие же можно проводить амбулаторпо. Желательно, чтобы дальнейшее наблюдение и повторное лечение осуществляла одна и та же группа врачей, проводивших первоначальное лечение.

В процессе терапии возможно изменение первоначального плана или проведение дополнительных методов терапии.

В зависимости от стадии заболевания могут быть рекомендо­ваны различные схемы терапии.

При первичном раке I, II, III стадий, когда процесс локали­зуется в железе и регионарпых лимфатических узлах, план лечения должен включать: а) оперативное удаление первичного очага н доступных регионарных метастазов; б) профилактиче­ские мероприятия для предупреждения возникновения метаста­зов и рецидивов (лучевая, гормоно- или химиотерапия).

При первично неоперабельнои раке, рецидивах н при отда­ленных метастазах после проводившегося ранее лечения на керпый план выступают гормоно- и химиотерапия. Лучевая терапия, и в отдельных случаях оперативные вмешательства, являются дополнительными методами.

Как показывают материалы Международного комитета по учету отдаленных результатов терапии злокачественных опу­холей, независимо от разных методов лечения первичного рака молочных желез пятилетняя выживаемость оказывается поч­ти одинаковой, но с несколько лучшими данными при при­менении чисто хирургических методов при I — II стадиях.

Аналогичные данные сообщил Ю. В. Петров (1964) по мате­риалам ЛОИ им. Н. Н, Петрова. Автор сообщает, что, несмотря на одни и те же стадии заболевания, в группы больных, полу­чавших комбинированное лечение, отбирались больные 'с худ­шим прогнозом.

По данным Ф. И. Янишевского (1966) на материале МИНОЙ им. П. А. Герцена, применение лучевой терапии в со­четании с операцией улучшает результаты лечения в некото­рых группах, но разница эта статистически недостоверна, так как число больных в разных сериях наблюдений весьма различ­но. А. П. Баженова (1976) приводит данные по это­му институту за последующие годы.

Комбинированная терапия, по мнению ряда авторов, влияет на появление рецидивов и метастазов в кожу и региояариые лимфатические узлы, несколько отодвигая сроки появления и уменьшая число узлов, но не влияет на выживаемость больных.

Сочетание операции с облучением (в разных вариантах) при­нято называть комбинированной терапией. Так как в нашей стране наиболее распространен комбинированный метод тера­пии первичного рака молочных желез, мы приводим результаты этого метода, хотя они и имеют давность более 10—15 лет. Неудовлетворенность результатами комбинированной терапии повела к поискам новых методов, при которых мастактомпя (удаление первичного опухолевого очага и регионарных мета­стазов) сочетается с общими воздействиями — химио- и гормо­нотерапией. Указанные два метода, применяемые после маст-эктомин, служат профилактикой регионарных и отдаленных метастазов. Было необходимо длительное время для накопле­ния п анализа клинических наблюдений, поэтому первые пуб­ликации результатов применения новых методов появились в конце 60-х и в 70-х годах,

С целью профилактики рецидивов и метастазов при раке молочных желез предложено производить после мастэктомпи лучевое подавление функции яичников или хирургическое уда­ление их у больных с сохраненными менструальными циклами.

Kennedy (1956) в обзорной статье приводит данные много­численных авторов, касающиеся этого вопроса. Так же как и другие авторы, он приходит к выводу, что овариоэктомия, про­изведенная у молодых женщин после мастэктомии, несколько отодвигает сроки появления рецидивов и метастазов, но но влияет существенно на общую пятилетнюю выживаемость. Rennal (1958) сообщает, что после того, как в Норвегии стали применять профилактическое лучевое подавление функции яичников при лечении первичного рака молочных желез, пяти­летняя выживаемость в стране повысилась с 44 до 56,8%, при­чем при II стадии у больных, получавших облучение яичников, она достигла 62,6%, а у больных, не получавших облучения,.составляла 45,5%.

По данным отечественных авторов (Л. М. Гольдштейн, 1951;Ё. Е. Чеботарев, 1952, 1955; А. В. Козлова, 1956; Ю. В. Пет­ров, 1964, и др.), при применении овариэктомии или лучевого подавления функции яичников после мастэктомии, проведен­ной в I, II, III стадиях заболевания (в первые 2—3 года), чис­ло рецидивов и метастазов по сравнению с группой больных, не подвергшихся кастрации, значительно снижается.

Сочетание трех и более методов при лечении первичного рака молочных желез, в отличие от комбинированной терапии (опе­рация + облучение), мы обозначаем «комплексная терапия».

В ОНЦ АМН СССР при лечении 473 больных за 1955— 1967 гг, был применен комплексный метод в двух вариантах:

1) радикальная мастэктомпя по Холстеду+послеоперационная лучег.пя терапия + длительная гормопопрофилактика; 2) ради­кальная мастэктомия по Холстеду+химиотерапия (тиофосфа-мид) + длительная гормонопрофилактика. Контрольная группа больных в послеоперационном периоде получала лишь лучевую терапию (комбинированная терапия). Мы проследили пяти- и десятилетний период течения заболевания без рецидивов и ме­тастазов в этих группах, сроки исчислялись со дня мастэктомии. При локализованном процессе рака молочной железы (T1,2NO) мы не выявили существенной разницы результатов терапии в зависимости от проведенного метода. Процент пяти и десятилетнего течения заболевания без проявления метаста-зирования пли местного рецидива был одинаково высок во всех трех группах.

При II стадии заболевания (T1,2N1), когда имелись одиноч­ные метастазы в регионарные лимфатические узлы, доказанные гистологическим исследованием, число больных, проживших 5 и 10 лет без рецидивов и метастазов, на 10—15% больше в груп­пах, где проводилась комплексная терапия, по сравнению с группами, в которых проводилось комбинированное лечение. Особенно существенна разница при III стадии заболевания. Количество больных, проживших срок от 5 до 10 лет без реци­дивов и метастазов, оказалось в 2 и более раза больше при про­ведении комплексной терапии по сравнению с комбинирован­ным лечением. При этом вариант комплексного лечения, вклю­чавшего химиотерапию, оказался несколько более эффектив­ным, чем вариант, включающий лучевую терапию.

Та же закономерность сохранилась и при анализе выживае­мости в сроки 5 и 10 лет от начала терапии. Выживаемость больных с I и II стадиями заболевания оста­ется почти равной во всех трех группах. Выживаемость боль­ных III стадии заболевания, особенно при наличии N3, оказа­лась существенно выше в группах комплексной терапии по сравнению с комбинированным лечением. При комбинирован­ной терапии 5 и 10 лет прожили соответственно 50 и 30% больных (Tl, 2N2) и 14,3% и 0 (Т2, 3, 4N3), а при комплексной терапии соответственно 88,6—63% и 46,7—26,6%.

Результаты лечения двух групп больных, получавших комп­лексную терапию, существенно не отличались в зависимости от того, проводилась ли на фоне длительной гормонотерапии лучевая или химиотерапия. Но результаты оказались значи­тельно лучше при сочетании трех методов терапии. В свете этих фактов мы считаем, что именно длительное гормональное лечение повлияло на увеличение продолжительности периода безрецидивного течения заболевания и тем самым способство­вало повышению процента пяти- и десятилетней выживаемости.

Аналогичные данные получены при коопериро­ванном исследовании в СССР (А. М. Гарин, Н. И. Карев и др., 1973-1976).

Применение после радикальной мастэктомии тиофосфампда оказалось эффективнее других методов.

Л. Ю. Дымарский и Я. Л. Бавли сообщили (по материалам ЛОИ им. Н. Н. Петрова, 1976) о результатах лечения боль­ных раком молочной железы с применением послеоперацион­ной химиотерапии и без нее.

Послеоперационная химиотерапия повысила пятилетнюю выживаемость при разных стадиях за­болевания в среднем на 10—17%.

Хирургические методы. Хирургические вмешательства — одно из основных мероприятий в комплексном лечении рака молоч­ной железы.

Наиболее распространенный вид оперативного вмешательст­ва — радикальная мастэктомия по Холстеду — Майеру, пред­

ложенная ими независимо друг от друга в 1891—1892 гг. Мо­лочную железу удаляют единым блоком с грудными мышцами и клетчаткой подмышечной, подключичной областей и про­странства между грудной стенкой и наружным краем лопатки. Применяются различные модификации радикальной мастэктомии, которые касаются формы и направления кожных разре­зов, иссечения или сохранения малой грудной мышцы, но­жевого или электрохирургического методов рассечения тканей и т. д.

За последние годы наметились две тенденции. Первая — расширение объема оперативного вмешательства: удаление при мастэктомии загрудинных и надключичных лимфатиче­ских узлов; вторая—уменьшение объема вмешательства: проведение простой мастэктомии или секторальной ре­зекции с последующей лучевой или гормональной тера­пией.

Расширенная мастэктомия. При локализации опу­холи в центральных отделах и во внутренней половине железы первичное мстастазирование может иметь место не только в подмышечных, по одновременно или в первую очередь в пара-сторпальных лимфатических узлах.

Urban (1951—1952) и MargoUmi (1948. 1954) считают, что у каждой 4—5-й больной к моменту операции имеются мета­стазы в парастернальные лимфатические узлы.

Впервые расширенные радикальные мастэктомии начали производить Veronesi (1943), Margittini (1948, 1951), Dahl Jversen (1951). В нашей стране впервые начал производить расширенную мастэктомию А. С. Холдин (1955).

По данным авторов, располагающих наибольшим числом наблюдений по расширенным мастэктомиям, процент метаста­зов в парастернальные лимфатические узлы колеблется от 20 до 30. Подмышечные узлы поражаются чаще парастернальпых, на втором месте — одновременное поражение подмышечных и парастсрнальных узлов и в небольшом числе поражаются толь­ко парастернальные узлы.

Расширенная радикальная мастэктомия показана при лока­лизации опухоли во внутренних и центральном отделах желе­зы только тогда, когда во время операции не выявляется по­ражения подмышечных и подключичных лимфатических узлов (N2,3). В III стадии заболевания, по мнению С. А. Холдина (1973), расширенная мастэктомия не может быть радикаль­ной и потому бессмысленна. Противопоказана эта операция при отечно-ипфильтративных формах. По данным автора, пятилет­няя выживаемость после подмышечно-грудных мастэктомии (218 больных) на 8,4% выше, чем после мастэктомип по Хол­стеду (220 больных) — соответственно 70,2% и 61,8%. При поражении одной группы узлов пятилетняя выживаемость в обеих группах равноценна: 69 и 70%. При поражении парастернальных, подмышечных и подключичных узлов пятилетняя выживаемость резко снижается.

По данным Durban (1962), из 460 больных, подвергшихся расширенной радикальной мастэктомпи, прожили 5 лет 250 (67%), из них у 33% было поражение парастернальных лим­фатических узлов. Общий же процент больных с метастазами в лимфатические узлы составлял 55. В 1977 г. Veronesi сообщил, что из 703 больных, подверг­шихся расширенной мастэктомин, 5 лет прожили 72%, а из 750 больных, перенесших радикальную мастэктомию по Хол-стеду,—69%. На этом основании автор пришел к заключению, что расширенная мастэктомия не улучшает результатов по сравнению с радикальной мастэктомией. Некоторое улучшение результатов имеется при проведении расширенных мастэктомий при внутренней локализации опухоли.

По мнению большинства авторов, показания к расширенной радикальной мастэктомии следует ставить очень осторожно. Противопоказаниями служат пожилой возраст, сердечно-сосу­дистые и легочные заболевания, сопутствующие заболевания другого характера и пр.

В 1952 г. Wagensteen предложил еще в большей степени расширить объем оперативного вмешательства и удалять не только подмышечные, подключичные и парастернальные узлы, но и надключичные. Однако тяжесть оперативного вмеша­тельства, повышение послеоперационной смертности и отсут­ствие убедительных данных, свидетельствующих об улучшении отдаленных результатов, привели к тому, что это предложение не нашло последователей.

Введение методов лучевой терапии и совершенствование их повели к тенденции сужения объема оперативного вмешатель­ства. McWhirter n 30—40-х годах предложил заменить ради­кальную мастэктомию простой мастэктомией (без удаления подмышечной клетчатки) с последующей лучевой терапией^ предпочтительно дистанционной гамма-терапией.

Простую мастэктомию как паллиативное мероприятие при первично неоперабельном раке молочной железы с распадом или изъязвлением производят многие онкологи. Применяют простую мастэктомию также при общих противопоказаниях к большим оперативным вмешательствам: преклонный: возраст, диабет, сердечно-сосудистые заболевания в стадии субкомпен­сации и пр. McWhirter, (1955), Lewisson (1963), Shimkin (1952, 1957) считают, что процент больных, проживших 5 лет после простой и радикальной мастэктомии, одинаков.

Секторальная резекция с последующей интерстнцнальной радиевой терапией предложена Keynisg в 1937 г. В нашей стране этот метод лечения применен Ф. И. Янишевским (1958), А. В. Кантиным (1963), А. П. Баженовой (1973). Ис­пользование этого метода возможно при небольших молочных железах. При массивных молочных железах приходится внед­рять много радиоактивных препаратов. Получаемая в этих случаях общая доза облучения непереносима. При примононпп указанного метода возникают как непосредственные, так и отдаленные осложнения: некрозы кожи, клетчатки, ребер, медиастиниты, тяжелые лучевые невриты, склероз клетчатки, симулирующий рецидив.

Используются различные модификации метода: а) пред­операционная рентгенотерапия или гамма-терапия; сектораль­ная резекция, внедрение радиоактивных препаратов; б) секто­ральная резекция и внедрение радиоактивных препаратов; в) внедрение радиоактивных игл без предварительного иссече­ния опухоли.

Непосредственно после иссечения опухоли в молочную же­лезу внедряют иглы, содержащие радиоактивные вещества (радий. ⁶⁰Со), распределяемые в железе, подлопаточной, под­ключичной, подмышечной, надключичной и парастернальной областях. Применяют иглы в оболочке-фильтре из нержаве­ющей стали в количестве 30—35 с активной длиной 10—50 мм, толщиной стенки 0,35 мм. Игла содержит радиоактивный ко­бальт-никелевый сплав с активностью от 0,5 до 5,0 мКи. Про­должительность пребывания игл в тканях составляет 5—7 дней. По данным Keynes (1937), из 325 больных, получавших такое лечение, 5 лет прожили 46%. По данным Ф. И. Яыишевского (1966), лечившего 81 больную, 5 лет прожили 70,4%: с I ста­дией—76%, со II стадией—69%, с III стадией—60%. Ши­рокого распространения этот метод не получил.

Имеются отдельные сообщения о возможности секторальной резекшш в сочетании с последующими лучевыми, гормональ­ными и химиотсрапевтическими воздействиями (McWhirter, 1955; Ф. И. Янишевский, 1964; А. П. Баженова, 1973).

А. П. Баженова сообщила результаты экономных операций, проведенных у 205 больных раком молочной железы I и 2а стадий T1.2NO: у 181 больной произведеяа секторальная ре­зекция v 24— простая мастэктомия. Облучение выполнялось путем внутритканевой гамма-терапии, бета-терапии, Аu или дистанционной гамма-терапии на молочную железу и регио-нарные зоны. Пятилетняя выживаемость составила 70,2%, рецидивы в зоне операции—1,4%, новые опухоли в молочной железе—1,7%, регионарпые метастазы—2,4%, отдаленные метастазы—12,2%. Полученные результаты аналогичны тако­вым при обычных методах комбинированной терапии, В то же время почти каждый онколог располагает наблюдениями, ког­да секторальная резекция, произведенная при раке (вследствие диагностических ошибок или по другим причинам), приводит к быстрому рецидивированию или генерализации процесса. Поэтому секторальная резекция при раке молочной железы в настоящее время не может быть рекомендована как рутинный

метод хирургического вмешательства для при­менения в общей лечебной сети.

При рецидивах и оди­ночных метастазах в ко­же, подкожной клетчатке, а также метастазах, более глубоко расположенных в толще грудной стенки, производят иссечение их, сочетая хирургическое ле­чение с предшествующим пли последующим облуче­нием, гормоно- и химио­терапией.

В общем плане гормо­нального лечения метаста­тического и далеко зашед­шего первичного рака мо­лочной железы с целью воздействия на эндокрин­ный статус больных про­изводят оварио-, адренал-илп гипофизэктомию.

Техника хирурги­ческих  вмеша­тельств при раке м о л о ч н о и ж е л е з ы. Радикальная мастэктомия по Холстеду — Майеру применяется наиболее ча­сто. Принцип операции заключается в удалении молочной железы единым блоком с большой и малой грудной мышцами и клет­чаткой из подключичной, подмышечной и подлопа­точной областей. В зави­симости от локализации опухоли делают разные

кожные разрезы, отступая от краев пальпируемой опухоли не менее чем на 5 см. Наиболее типичен овальный разрез кожи, начинающийся вверху от границы наружной и средней трети ключицы, огибающей железу с двух сторон и закапчивающейся у края реберной дуги по сосковой линии. Различные варианты кожных разрезов изображены на рис. 155.

Рис. 155. Варианты кожных разрезов и границы иссечения клетчатки при. разной локализации опухолей.

Кожные лоскуты отсепаросывают кнаружи до задней аксиллярной линии, кнутри—до середины грудины, кверху до нижнего края ключи­цы, вниз до подложечной области и соответствующего подреберья. Отсепаровка производится в слое наружной фасции; оставляемый подкож­ный жировой слой не должен превышать 1 см.

После пересечения большой и малой грудных мышц вблизи мест их прикрепления выделяют клетчатку вдоль передней, нижней и задней поверхностей подключичной вены. Пересекают и перевязывают кетгутом все впадающие в вену сосуды и идущие параллельно артериальные ветви. Постепенно сдвигают клетчатку с подмышечной вены, выделяют клетчатку из подмышечной впадины и пространства между наружным краем лопатки и грудной стенкой. Выделение клетчатки производят до края широкой мышцы. После удаления молочной железы рапу орошают 96% спиртом, противоопухолевым препаратом, стерильной водой или асептической жидкостью с целью повреждения или механического уда­ления опухолевых клеток, вышедших во время операции из пересечен­ных лимфатических путей. Через контрапертуру по средней аксиллярной линии вводят резиновую дренажную трубку, немного не доводя ее до подмышечной вены. Дренажную трубку целесообразно присоединить к вакуумному аппарату, в этих случаях можно ограничиться наложе­нием наклейки. Дренажную трубку, присоединенную к вакуумному аппарату, держат 4—5 сут, а дренаж, не присоединенный к отсосу, уда­ляют через 1—2 сут.

При значительном дефекте кожных покровов можно произ­водить пластику перемещением кожных лоскутов с передней брюшной стенки пли с противоположной половины грудной стенки. При далеко зашедших стадиях рекомендуется рассе­кать ткани электроножом, за исключением момента отделения клетчатки вдоль вены.

Радикальная мастэктомия по Патею. Кожпые разрезы и отсепаровку кожных лоскутов производят так же, как при операции по Холстеду. Молочную железу вместе с фасцией отсепаровывают от большой грудной мышцы. При глубоком расположении опухоли следует удалить мышечные волокна непосредственно под опухолью. Край большой груд­ной мышцы оттягивают тупыми крючками. Пересекают малую грудную мышцу и выделяют клетчатку из подключичной, под­мышечной, подлопаточной областей, как при операции Холсте-да, единым блоком с мобилизованной ранее молочной железой и малой грудной мышцей. Малую грудную мышцу удаляют с целью более тщательного унесения подключичной клетчат­ки. Операция эта менее травматичная, чем операция Холстеда, дает хороший косметический эффект и в меньшей степени нарушает функцию верхней конечности. М. И. Кузин с соавт., опубликовавшие в 1977 г. результаты наблюдений за 137 боль­ными, оперированными ими этим методом по поводу рака мо­лочной железы в разных стадиях, показали, что число местных рецидивов (3,4%) не превышает такового при операции Хол­стеда. Больные погибают в основном от отдаленных метаста­зов; выживаемость такая же, как при операции Холстеда. Мы полагаем, что эта операция может применяться у больных с I и II стадиями рака. При распространенных стадиях заболе­вания более радикально оперировать по Холстеду.

Радикальная резекция м о л о ч н о и железы. Производят широкую резекцию молочной железы через всю толщу тканей, включая фасцию большой грудной мышцы. Рассечение тканей железы следует производить, отступя на 4—5 см в стороны от пальпируемой опухоли. Иссеченный сок-тор заворачивают в марлевую салфетку и оставляют на ак-силлярной клетчатке. Выделяют клетчатку региопарпых зон, как при операции Патея, после чего мобилизованный ранее сектор железы удаляют единым блоком с клетчаткой регпо-парных зон и малой грудной мышцей. Эта методика операции разработана в ОНЦ АМН СССР (П. П. Блохин, О. В. Святу-хпна, В. В. Вишнякова, описана Ю. В. Фалилеевым, 1976), применяется при наружной локализации опухоли размером не более 3,5 см — T.2NO.

Широкая секторальная резекция молочной железы при опухолях 1—11 стадии (N0) любой локализации (исключая центральную) диаметром не более 5 см производится в США, Италии и других странах. Иссечение аксиллярной клетчатки при расположении опухоли во внутренней половине железы производится через отдельный разрез. В послеоперационном периоде проводится лучевая терапия. Достаточно длительно прослеженных наблюдений пока не опубликовано.

Расширенная радикальная мастэктомия с удалением п а р а с т е р и а л ь н ы х лимфатических узлов (п о д м ы ш е ч п о-г р у д и н и а я мастэктомия). Операция начинается так же, как радикальная мастэктомия, но отсечение препарата производится лишь до линии начала большой грудной мышцы вдоль края грудины и реберных хря­щей от II до V ребра. Отсеченную железу с клетчаткой и мыш­цами изолируют полотенцем. После этого производят резекцию грудной стенки в виде пластинки, включающей край грудины, хрящи II—IV ребер и соответствующие межреберные мышцы вместе с расположенной за ними внутренней грудной артерией, веной и клетчаткой, в которой залегает цепочка парастер-нальных лимфатических узлов. Центральный и перифериче­ский концы внутренних грудной артерии и вены лигируют шелком. Резецированную пластинку грудной стенки шириной 4—5 см удаляют вместе с молочной железой. Образовавшийся дефект в грудной стенке укрывают лоскутом из большой груд­ной мышцы, широкой фасцией бедра или ксенопластическим протезом.

 

Некоторые данные о лекарственной терапии:

 

Источники эстрогенов в организме: основной – яичники.

Дополнительные – надпочечники, мышцы, печень, жировая ткань.

Антиэстрогены: Тамоксифен – 20мг/сут, не больше.

 

ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА