Перебіг раку. Доклінічний та клінічний періоди розвитку пухлини

Поняття про ранній рак.

Пухлини ростуть тривалий час (близько 3-8 років) в залежності від інтенсивності поділу клітин, яка опосередковано вказує на ступінь злоякісності пухлини і вимірюється тривалістю періоду подвоєння пухлинної маси (60-160 днів для дуже злоякісних пухлин, 200-300 днів для менш злоякісних). Приблизно через 20 подвоєнь пухлина досягає об’єму 1мм³ (10⁵ клітин), через 30 подвоєнь 1см^.3 (10⁸ клітин) – доклінічний період розвитку пухлини. Найчастіше первинне пухлинне вогнище виникає шляхом трансформації будь-якої однієї клітини, хоч можлива і мультицентричність цього процесу. Розмноження ракових клітин йде за геометричною прогресією і через 30 подвоєнь пухлина досягає діаметру 1 см, тобто розміру, який можна діагностувати. Після 40 подвоєнь вага пухлини складає 1-1,5 кг і є смертельною для хворого. Таким чином, на доклінічну фазу розвитку пухлини припадає ¾, а на клінічну - ¼ від всього терміну існування пухлини. Отже, для діагностики та лікування хворого у клінічній фазі залишається відносно невеликий проміжок часу (остання ¼), тому для підвищення ефективності лікування є необхідним активне виявлення раку на ранніх етапах його розвитку.

Практично важливе значення має поняття “ранній рак”, тобто рак який не виходить за межі слизової оболонки. Для пухлин, що походять із покривного епітелію шкірного типу (слизова оболонка губ та ротової порожнини, стравоходу, гортані, бронхів, шийки матки, анальної частини прямої кишки), раннім раком є карцинома sn situ.

Поняття “ранній рак” не є тотожним таким поняттям, як “мінімальний” або “малий” рак. Розміри пухлини у цьому випадку ролі не відіграють, принципово важливим є відсутність інвазивного росту. Так, наприклад, карцинома in situ шлунка, яка є прикладом раннього раку, може займати площу до 10 см у діаметрі; метастази зазвичай відсутні, віддалені результати сприятливі. З іншого боку, дуже малий за розмірами рак шлунка може мати інвазивні властивості і бути джерелом численних метастазів.

 

Форми росту злоякісних пухлин

В залежності від відношення пухлини до органу в якому вона розвивається та від ступеня інфільтрації оточуючих тканин розрізняють екзофітні, ендофітні та мезофітні пухлини.

Для екзофітних пухлин є характерним розташування пухлини на поверхні органу (слизова оболонка, шкіра) у вигляді вузла, кольорової капусти, блюдця. Ступень інфільтрації оточуючих тканин на периферії визначається на відстані не більше 3-4 см від краю пухлини в ортоградному напрямку лімфостоку.

Пухлини, які ростуть внутристіночно або периорганно відносяться до інфільтративних. Межі таких пухлин чітко не визначаються, пухлинні елементи знаходять на відстані 10-15 см від їх візуального краю.

Мезофітні пухлини мають виражені елементи обох попередніх форм росту. І хоч відсутня пряма залежність між формою росту пухлини та її гістологічною будовою все ж скірозні елементи частіше спостерігаються при ендофітних та мезофітних пухлинах, а солідні пухлини найчастіше мають екзофітний ріст.

Форма росту пухлини є віддзеркаленням взаємодії між пухлиною, органом та організмом і визначає лікувальну тактику лікаря та прогноз захворювання.

Тому визначення анатомічної форми росту має для клініциста важливе значення.

Оцінка поширеності процесу: поділ на стадії, система TNM

Для оцінки величини злоякісної пухлини та її розповсюдженості запропоновані класифікації за стадіями та системою ТNM.

Система ТNM для класифікації злоякісних пухлин була вперше розроблена P. Denoix (Франція) у 1952 році. У 1962 році ВООЗ затвердила систему ТNM як міжнародну класифікацію пухлин. Періодично з поглибленням уявлень про закономірність пухлинного росту система ТNM редагується і переглядається, останній – 6-й перегляд відбувся у 2002 році.

 

Загальні правила системи TNM

 

Система TNM, прийнята для характеристики анатомічного розповсюдження ураження, базується на 3-х компонентах:

Т - розповсюдження первинної пухлини;

N - відсутність або наявність метастазів у реґіонарних лімфовузлах і ступінь їх враження;

M - наявність або відсутність віддалених метастазів.

До цих трьох компонентів додаються цифри, що вказують на розповсюдженість злоякісного процесу:

N0, T1, T2, T3, T4 N0, N1, N2, N3, M0, N1

Загальні правила, які застосовуються для всіх локалізацій пухлин:

1. У всіх випадках повинно бути гістологічне підтвердження діагнозу, якщо його немає, то такі випадки описуються окремо;

2. При кожній локалізації описуються дві класифікації:

а) клінічна класифікація (TNM або сTNM), що ґрунтується на даних клінічного, рентгенологічного, ендоскопічного обстеження, біопсії, хірургічних методів обстеження та низки додаткових методів.

  б) патоморфологічна класифікація (постхірургічна, патогістологічна (рTNM), що базується на даних, отриманих до початку лікування, на доповнених або змінених на основі відомостей, отриманих під час хірургічного втручання або дослідженні операційного матеріалу.

3. Після визначення T,N,M та рT, рN, рM категорій, може бути здійсненою групування за стадіями. Встановлена ступінь розповсюдження пухлинного процесу за системою TNM або за стадіями повинна залишатися в медичній документації без змін. Клінічна класифікація особливо важлива для вибору і оцінки методів лікування, тоді як патологічна дозволяє отримувати найбільш точні дані для прогнозу і оцінки віддалених результатів лікування.

4. Якщо є сумнів щодо правильності визначення категорій TNM, то треба вибрати більш низьку (тобто менш розповсюджену) категорію. Це також розповсюджується на групування за стадіями.

5. У випадку множинних синхронних злоякісних пухлин в одному органі класифікація будується на оцінці пухлини з найвищою Т-категорією, а множинність і число пухлин буде вказано додатково T2(m) або T2(5). При виникненні синхронних білатеральних пухлин парних органів кожна пухлина класифікується окремо. При пухлинах щитовидної залози, печінки, нефробластомах, нейриномах множинність є критерієм Т-категорії.