Облікова документація

 

Всі хворі, у яких вперше встановлений діагноз злоякісного новоутворення, підлягають обов’язковій реєстрації. При знаходженні злоякісної пухлини у хворого або при виявленні її на автопсії, лікар будь-якого медичного закладу повинен оформити “Повідомлення” за обліковою формою № 090/о і в триденний термін направити його до онкологічного диспансеру.

 

МОЗ України                                                                                Код закладу за ЗКПО

Назва лікувального закладу,                                                       Код форми за ЗКУД

що склав повідомлення                                                                Медична документація

Форма № 090/о

Адреса                                                                                Затверджено наказом Міністерства

охорони здоров’я України

“____”_______199__р. № ______

 

 

ПОВІДОМЛЕННЯ

  про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення

“_____”___________ 19____ р.

(дата заповнення повідомлення)

 

Повідомлення направлено в _________________________________________________

(назва закладу)

__________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові хворого)

Стать_____________ Дата народження ________________________________________

(чол., жінка)                                    (число)     (місяць)           (рік)

Національність____________________ Професія_______________________________

 

Адреса____________________________     __________________________________

(область)                                                        (район)

_______________________________________ Житель _________________________

(населений пункт, вулиця, буд. №, кв. №)                          (міста, села)

Група перв. обліку для постраждалих від наслідків аварії на ЧАЕС _______________

(ліквідатори-1, евакуйовані-2, проживаючі на території радіологічного контролю-3,

діти, які народились від батьків 1-3 груп первинного обліку-4)

 

Діагноз__________________________________________________________________

(докладний, з зазначенням локалізації)

Діагноз підтверджений_____________________________________________________

(гістол., цитол., рентген., ендоскоп., ізотоп. методом, клін. та ін.

Дата встановлення діагнозу__________________________________________________

(місяць, рік)

Обставини виявлення захворювання _________________________________________

(при зверненні; в оглядовому кабінеті; при ін. видах профогляду;

посмертно без розтину; посмертно на розтині)

Куди направлений хворий __________________________________________________

(назва лікувального закладу)

Підпис лікаря, який склав повідомлення ___________________ __________________

(прізвище)              (підпис)

 

 

Кожен онкологічний хворий, який взятий на облік, підлягає диспансерному спостереженню. Контроль за хворим здійснюється за формою № 300-6/о (реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення), куди заносяться паспортні дані, діагноз, клінічна група, стадія захворювання, дати виклику на огляд і помітки про явку до лікаря. До карти обов’язково вписується повний діагноз, що включає основне і супутні захворювання, а також відомості про всі застосовані методи лікування. На основі контрольних карт, виходячи з різних клінічних груп хворих, формується картотека.

На хворого із злоякісною пухлиною, який перебував на стаціонарному лікуванні у будь-якому лікувальному закладі, заповнюється “Виписка з історії хвороби (облікова форма № 027-1/о - онко)”. По завершенню стаціонарного лікування хворого (або після його смерті) виписку направляють до онкологічного диспансеру за місцем мешкання, де на підставі цього документа вивчають результати лікування.

На всіх хворих із занедбаною злоякісною пухлиною, що відноситься до ІV стадії захворювання, а також на хворих з ІІІ стадією візуальних форм раку, складають спеціальний протокол (облікова форма № 027-2/о). Протокол складається в двох екземплярах: перший залишається в історії хвороби або в амбулаторній картці, другий пересилається до онкологічного диспансеру за місцем мешкання хворого.

В протоколі в хронологічному порядку указують всі лікувальні заклади, куди звертався хворий за лікарняною допомогою до встановлення діагнозу, і вказується причина занедбаності хвороби. Кожен випадок пізнього виявлення злоякісної пухлини обговорюють на лікарняній конференції з обов’язковою участю лікарів, які зробили діагностичну помилку.