Принципи діагностики злоякісних новоутворень

 

При підозрі на наявність у пацієнта злоякісної пухлини перед лікарем стоять дві основні діагностичні задачі:

1) підтвердити або виключити у хворого діагноз злоякісної пухлини;

2) при підтвердженні діагнозу злоякісної пухлини - встановлення стадії процесу.

 

Процес встановлення діагнозу злоякісних новоутворень складається з декількох етапів:

1. збирання та критична оцінка скарг;
2. з’ясування динаміки розвитку захворювання та умов, що сприяли його виникненню;
3. фізикальне обстеження хворого, включаючи огляд і пальпацію хворого органа та зон можливого метастазування;
4. додаткове спеціальне обстеження хворого, скероване на візуалізацію пухлини, отримання морфологічного підтвердження діагнозу та оцінка розповсюдженості процесу.

Перший етап - збирання і оцінка скарг. Хворий, як правило, акцентує свою увагу на двох - трьох скаргах, тому необхідно розпитати його про інші можливі скарги активно. Завдання лікаря полягає в тому, щоб намалювати для себе більш повну картину захворювання у конкретного хворого. Необхідно враховувати, що ще до появи скарг, що вказують на локальне ураження органу, можуть з’явитися симптоми загальної інтоксикації.

Уважно зібраний анамнез життя може виявити несприятливий генетичний фон (пухлинні захворювання у родичів) або виробничі шкідливості, що мають відношення до виникнення цього захворювання. Наприклад, у робітників, що працюють з аніліновими барвниками, слід звернути особливу увагу на стан сечового міхура. Анамнез захворювання, детально зібраний і правильно інтерпретований, інколи може дати не менше, ніж складні методи дослідження для цілеспрямованого пошуку злоякісної пухлини.

Елементарні методи об’єктивного дослідження (пальпація усіх периферичних лімфатичних вузлів, дослідження per rectum тощо) може зробити зайвим застосування більш складних, дорогих і не зовсім безпечних методів діагностики. Тому перш ніж застосовувати сучасні агресивні методи діагностики, лікар зобов’язаний використати класичні способи розпитування, огляду і фізичного дослідження хворого.

Фізикальне дослідження - як правило йде безпосередньо за опитуванням хворого. Огляд, пальпація, аускультація та перкусія дають орієнтовні відомості про характер процесу, розповсюдженість його в організмі. При огляді можна побачити поверхнево розташовані пухлини (шкіра, губа, порожнина рота, молочна та щитовидна залози, м’які тканини). При пальпації можна виявити пухлини органів, досяжних для пальпації (молочна залоза, лімфовузли, щитовидна залоза і т.д.). Пухлина пальпується у вигляді досить щільного вузла, визначаються розміри утворення, стан поверхні, зв’язок з оточуючими тканинами. Обов’язковою є пальпація зон реґіонарного лімфостоку, оцінюється стан реґіонарних лімфовузлів.

Не можна нехтувати звичним обстеженням хворого, тому що під час дослідження можуть бути знайдені знахідки, які можуть скерувати діагностичний процес у русло, відмінне від того, що здавалось доцільним при першому знайомстві з хворим.

Після того, як лікар зібрав відомості про хворобу пацієнта, динаміку розвитку захворювання, провів фізикальне обстеження хворого настає період обстеження хворого за допомогою додаткових спеціальних методів обстеження.

Необхідно пам’ятати декілька важливих правил, яких слід дотримуватись при обстеженні хворого.

1. Послідовність обстеження - необхідно так спланувати обстеження, щоб безпечні для здоров’я та життя методи виконувались в першу чергу, а найбільш небезпечні - в останню. Наприклад, при підтвердженні наявності метастазів у печінці в першу чергу слід виконати ультразвукове дослідження, далі лапароскопію, і лише потім лапаротомію. При складанні плану обстеження необхідно пам’ятати про термін обстеження. Ще згідно наказу №590 МЗ СРСР цей термін обмежувався 10 добами. Необхідно так планувати обстеження хворого, щоб період діагностики скоротити до мінімуму. Особливо це актуально для стаціонарних хворих.

2. Необхідно намагатися отримати візуалізацію пухлини. Це особливо стосується пухлин внутрішньої локалізації. Наприклад, отримання ультразвукового зображення пухлини голівки підшлункової залози говорить лікарю значно більше, ніж непрямі дані про наявність пухлини, наприклад збільшення ретрогастрального простору при рентгенографії шлунка.

3. При обстеженні лікар повинен намагатися отримати відомості, які мають кардинальне значення для підтвердження або виключення діагнозу пухлинного процесу, а також оцінки розповсюдженості процесу. 

4. Достатність відомостей. Якщо у лікаря є беззаперечні відомості про характер патологічного процесу в органі та його розповсюдженість, то проведення подальшого обстеження є недоцільним.

5. Доцільність обстеження, що планується. Є правило, якого необхідно неухильно дотримуватися - небезпека від діагностичної або лікувальної процедури, не повинна перевищувати небезпеку захворювання. Необхідно пам’ятати, що навіть у самих вмілих руках при деяких маніпуляціях можна втратити хворого.

Сучасні методи дослідження значно розширили можливості діагностики і широко застосовуються як у загальнолікарняній мережі, так і в спеціалізованих закладах. Тому доцільно зупинитися на деяких із них.

Ендоскопія

Важливе місце в діагностиці онкологічних захворювань належить ендоскопічним методам досліджень. Останні дають змогу не тільки візуалізувати «невидимий» патологічний процес, але й зібрати матеріал для морфологічного дослідження, здійснити певні лікувальні заходи.

Спроби оглянути орган, недоступний для огляду, сягають XVIII сторіччя. Першими були «апарати» для дослідження прямої кишки і шийки матки. Згодом були сконструйовані ларинго- і фарингоскопи, а відтак і гастроскоп (Мал. 4.1).

Перші описи ендоскопічних картин з’явилися в 30-х роках нашого століття. Тепер усі вони добре вивчені і становлять окремий розділ медичної науки. Інформативність ендоскопічних досліджень в онкології визначається насамперед формою росту пухлини.

Пухлини, які ростуть екзофітно, візуалізуються у вигляді окремого вузла, що дає змогу взяти матеріал для морфологічного дослідження. При невеликих розмірах екзофітних пухлин, особливо на ніжці, їх можна видалити.

 

Мал. 4.1. Фіброгастродуоденоскоп фірми            «Олімпус»

 

На цей час майже не залишилось куточків людського організму, недосяжних для ендоскопічного дослідження (Мал. 4.2). Це езофаго- і гастроскопія, колоноскопія, бронхоскопія, торакоскопія, медіастиноскопія, цистоскопія, лапароскопія, кольпоскопія і багато інших. У всіх випадках ендоскопічне обстеження повинно супроводжуватись біопсією (полібіопсією) змінених і здорових тканин з метою морфологічної верифікації процесу.

 

Мал. 4.2. Лапароскопія. Метастази раку шлунка на очеревині

 

Існує також капсульна інтестиноскопія (Мал. 4.3), яка полягає в проковтуванні хворим спеціальної капсули, забезпеченою мініатюрною відеокамерою, процесором, системою для передачі інформації. Під час проходження по кишечнику капсула постійно, із швидкістю 2 кадри на секунду, передає відеозображення на напівпровідниковий записуючий пристрій через систему датчиків, прикріплених до шкіри живота. Пізніше те, що записує пристрій, під’єднується до комп’ютерної робочої станції, на якій зображення обробляються і можуть бути проглянуті на моніторі і роздруковані. Загальна кількість знімків - більше 50000. Сучасні капсули мають можливість управління за допомогою зміни магнітного поля, що подається на черевну стінку.

Мал. 4.3. Капсульна інтестиноскопія

Рентгеноскопія

 Рентгенологічний метод обстеження є одним з основних методів діагностики злоякісних пухлин. Це пов’язано з доступністю, розповсюдженістю, безпечністю, простотою та високими діагностичними можливостями. Основна задача рентгенологічного методу в онкології - рання діагностика пухлин, уточнення ступеня розповсюдженості та оцінка результатів проведеного лікування. На тепер рентгенологічний метод є основним методом діагностики пухлин кістяка, доклінічних форм раку молочної залози, пухлин легень, середостіння. Рентгенологічний метод є важливою складовою та обов’язковим елементом обстеження у хворих на рак шлунка, ободової кишки, сечового міхура і т.д.

Є низка методик, що потребують участі як лікаря-клініциста, так і рентгенолога. Це стосується таких методів дослідження як метросальпінографія, дуктографія, внутрішньовенна урографія на фоні ретропневмоперітонеуму, поліцистографія і т. ін. Якщо такі методики виконуються досить регулярно, то це значно підвищує якість діагностики.

Але, рентгенологічний метод при всіх його позитивних властивостях не позбавлений діагностичних помилок. Всі помилки можна розділити на дві великі групи: об’єктивні та суб’єктивні.

Об’єктивні помилки, в основному, пов’язані з можливостями апаратури, що включає якість плівок, екранів, фізичних властивостей рентгенівських промінів, щільності та розмірів новоутворень, глибини їх розташування, наявності контрастного середовища.

Суб’єктивні помилки можуть бути обумовлені недосвідченістю лікарів-рентгенологів, незнанням клініки хвороби, незнанням анатомії, порушенням методології та послідовності проведення і опису результатів дослідження.

Для того, щоб максимально знизити частоту хибно негативних висновків необхідно користуватися правилом: при обстеженні кожного хворого в першу чергу треба підтвердити або відкинути пухлинну патологію. Значно зменшити кількість помилок дозволяє комп’ютерна томографія (КТ). Її основна перевага - можливість візуалізації пухлин раніше важко досяжних для дослідження, можливість оцінки розповсюдженості пухлини на оточуючі тканини.

КТ базується на принципі побудови рентгенологічного зображення органів і тканин за допомогою персонального комп’ютера (Мал. 4.4).

 

 

Мал. 4.4. Принципова схема побудови рентгенологічного зображення органів і тканин за допомогою персонального комп’ютера

 

 

Цей метод має відчутні переваги над звичайним рентгенологічним дослідженням, а саме: 1) він високочутливий, що дає змогу диференціювати тканини чи утвори за їх щільністю з різницею 0,65%, тоді як звичайною рентгенограмою це вдається зробити лише при різниці 10-20%. 2) КТ дає чітке зображення органів і пухлин лише в тій площині, в якій проводиться дослідження, без накладання сусідніх тканинних структур. 3) КТ дає змогу отримати точну кількісну інформацію про розміри і цілісність органів та утворів. 4) за допомогою КТ можна робити висновок не тільки про стан органа, але й про взаємовідношення виявленої пухлини навколишніми тканинами і органами (Мал. 4.5). Негативна сторона КТ - висока вартість.

 

Мал. 4.5. Комп’ютерна томограма у хворого з            периферичним раком легені

 

Останнім часом у медичну практику вводиться діагностичний метод, що базується на принципі ядерно-магнітного резонансу. Техніка отримання ЯМР-томограм базується на можливості зміни реакції ядер водню, що містяться переважно в тканинній рідині або жировій клітковині, у відповідь на застосування радіочастотних імпульсів у стабільному магнітному полі. На ЯМР-томограмах можна чітко простежити будову гортані, трахеї, щитовидної залози та стравоходу. Їх пухлини, навіть розміром до 1 см, диференціюються на ЯМР-томограмі краще, ніж на КТ. Поперечні зрізи грудної клітки зображають анатомію судин, причому без контрастування. На ЯМР-томограмах можна отримати добре зображення головного мозку, причому чітко диференціюються сіра і біла речовина (Мал. 4.6).

 

Мал. 4.6. ЯМР-томограма черепа