Профілактика раку яєчників

У основі профілактики РЯ лежать досягнення онкології у вивченні причин виникнення і закономірностей розвитку пухлин яєчників. Виділяють первинну і вторинну профілактику раку яєчників.

Комплекс заходів, направлених на попередження виникнення захворювання, називається первинною профілактикою.

Первинна профілактика раку яєчників полягає в корекції ановуляції, і гіперстимуляції овуляції (стероїдна контрацепція у жінок віком понад 40 років). Вагітність і пологи знижують ризик виникнення раку яєчників, цьому сприяє і відмова від гормональних препаратів, що стимулюють овуляцію.

Важливий розділ профілактики РЯ - вторинна профілактика, раннє виявлення і своєчасне лікування хворих з передпухлинними захворюваннями і лікування хворих раком у ранній стадії:

· активне виявлення хворих, особливо з доброякісними і пограничними пухлинами яєчників і їх хірургічне лікування;

· узяття на облік окремих груп здорових і хворих жінок з обтяженою спадковістю, передбачуваними і можливими чинниками ризику виникнення пухлин яєчників і активне спостереження за ними;

· своєчасне і планомірне застосування лікувальних і профілактичних заходів для попередження рецидивів захворювання, швидкого відновлення здоров'я і працездатності;

· з'ясування чинників зовнішнього середовища, що впливають на стан здоров'я людини, проведення заходів щодо поліпшення умов праці і побуту, працевлаштування відповідно до стану здоров'я.

 

ТРОФОБЛАСТИЧНА ХВОРОБА

 

Серед злоякісних новоутворень жіночих статевих органів трофобластичні пухлини зустрічаються в 1 - 1,5% випадків. До них відносять міхуровий замет, деструюючий міхуровий замет і хоріонепітеліому. Ці пухлини розвиваються з клітин трофобласта, і первинною їх локалізацією завжди є матка.

Відомі і інші форми трофобластичної хвороби, що мають інше походження, наприклад хоріонепітеліома у дітей, хоріонепітеліома яєчка, проте вони украй рідкісні.

Трофобластичні пухлини, будучи відносно рідкісним захворюванням, в той же час є особливо трагічними, оскільки розвиваються переважно у жінок молодого віку.

У 1795 р. Gregorini вперше описав хвору з метастатичним ураженням легенів після видалення міхурового замету. Довгий час ці пухлини не виділяли в окрему групу, а відносили до раків і сарком.

У 1895 р. Marchand вперше встановив, що трофобластична пухлина розвивається з хоріального епітелію і пов'язана з вагітністю. У 1896 р. К. П. Улезко-Строганова підтвердила морфологічну схожість між клітинами пухлини і епітелієм ворсин хоріона. У тому ж році М. Н. Никіфоров запропонував назвати цю пухлину хоріонепітеліомою.

В процесі вивчення захворювання виявили високу злоякісність і часті смертельні результати хоріонепітеліоми, унаслідок чого виділили її в окрему форму - пухлини трофобласта. Був період, коли припускали наявність доброякісної і злоякісної хоріонепітеліоми. До доброякісної форми відносили міхуровий замет, що метастазує (з інвазією і без інвазії), до злоякісної - власне хоріонепітеліому (Л. А. Новікова, 1971). В результаті досліджень була встановлена спільність гістологічної структури пухлин трофобласта і шляхів метастазування. Іноді при гістологічному дослідженні в одному препараті виявляли міхуровий замет і хоріонепітеліому. У зв'язку з цими даними на Міжнародному конгресі з хоріонепітеліоми в 1965 р. (Філіппіни) було запропоновано об'єднати міхуровий замет, деструюючий міхуровий замет (інвазивний) і хоріонепітеліому під загальним найменуванням «трофобластичні пухлини» або «трофобластична хвороба» (І. Д. Нечаєва, В. М. Дільман, 1976).

Міхуровий замет розглядають як доброякісну форму захворювання, деструюючий міхуровий замет - як проміжну, хоріонепітеліому - як злоякісну. Деякі дослідники вважають ці захворювання стадіями єдиної трофобластичної хвороби.

Судити про дійсну частоту трофобластичної хвороби складно, оскільки більшість авторів приводять зведення про частоту окремих форм трофобластичних пухлин по відношенню до числа попередніх вагітностей і пологів. На Україні 1 випадок міхурового замету зустрічається на 5-10 тисяч вагітностей, а хоріонепітеліома - на 50- 60 тисяч вагітностей.

 

Клініка

 

Основним симптомом трофобластичних пухлин є кров'яні виділення із статевих шляхів, які можуть бути першим проявом захворювання. Проте є відмінності в прояві цього симптому при кожній формі захворювання.

Основними клінічними симптомами міхурового замету є кровотечі під час вагітності, невідповідне зростання матки в порівнянні з терміном вагітності, відходження із статевих шляхів елементів міхурового замету (бульбашок), передчасне переривання вагітності.

Зазвичай на початку розвитку вагітності при міхуровому заметіне буває відхилень від нормальної течії. Матка збільшується відповідно терміну вагітності. Суб'єктивні відчуття мало чим відрізняються від відчуттів при нормальній вагітності. У одиничних випадках є більш виражена картина раннього токсикозу.

Першим симптомом, що примушує думати про міхуровий замет, є рання поява кров’яних виділень (84,3-87,5%). Кровотеча викликається відокремленням ворсинок хоріона від стінки матки і відкриттям венозних синусів. Зазвичай кровотеча з'являється на 3-5-му тижні вагітності рідше на 12-16-ій. Кровотеча є постійною ознакою міхурового замету. Інтенсивність і кількість кров'яних виділень бувають різними, частіше - незначними. Повторні часті кровотечі можуть привести до анемізації хворих. При інтенсивній кровотечі, як правило, відбувається мимовільний аборт.

Другим важливим симптомом міхурового замету є збільшення матки. Є характерним те, що до 6-8-го тижня вагітності матка не проявляє тенденції до швидкого збільшення. Потім починається її інтенсивне збільшення: за 2-3 тижні матка може досягти величини 12-16-тижневої вагітності, іноді її дно може розташовуватися на рівні пупка. У зв'язку з таким швидким зростанням пухлини матка не встигає розтягуватися і збільшуватися в розмірі. Тому перерозтягнення матки супроводжується появою болю внизу живота і поясниці. Можливий розрив матки. Вже в ранні терміни вагітності у 50% хворих матка більше передбачуваного терміну вагітності, а у 18% - звичайної величини.

Збільшення матки зазвичай супроводжується її скороченням: одні ділянки мають тугоеластичну консистенцію, інші розм'якшені. Пальпація матки викликає її скорочення, що супроводжуються болями.

Альбумінурія і набряки також є частими симптомами міхурового замету. Їх поява в ранні терміни вагітності є характерною для наявності пухлини. Часто спостерігається блювота і нудота, болі в поясниці. Появу вказаних симптомів можна пояснити перерозтягуванням матки пухлиною, що росте, і подразненням внаслідок цього очеревини.

Відсутність серцебиття плоду при великому розмірі матки, також говорить про можливий розвиток міхурового замету. При частковому міхуровому заметі серцебиття плоду можна прослуховувати (при великому терміну вагітності).

Мимовільне переривання вагітності може відбутися в перші її 3 міс., але частіше на 16-20-му тижні. Міхуровий замет відходить частково або цілком, оточений відпадаючою оболонкою. Аборт супроводжується значною кровотечею. Якщо є частковий міхуровий замет, то пологи відбуваються звичайним шляхом і захворювання виявляється після народження плаценти. У цих випадках спостерігають значні кров'яні виділення в післяродовому періоді. Після відходження міхурового замету в матці можуть залишитися його частинки, що заважають скороченню матки і викликають кровотечу. Тому після народження міхурового замету показано інструментальне обстеження стінок порожнини матки з обов'язковим гістологічним дослідженням зшкрябування.

 

При диференціальній діагностиці необхідно пам'ятати про багатоплідну вагітність, багатоводдя. Проте збільшення матки при багатоплідній вагітності не буває таким бурхливим. У цих випадках допомагають уточнити діагноз біологічні реакції на вагітність і ультразвукове дослідження матки.

Ще складніше провести диференціальну діагностику між мимовільним абортом і міхуровим заметом. Простіше буває, якщо після аборту матка зменшується в розмірі і біологічні реакції стають негативними, що говорить про загибель плодового яйця. Для остаточного вирішення питання необхідне вискоблювання порожнини матки, яке буде діагностичною і в деяких випадках лікувальною маніпуляцією.

Міхуровий замет необхідно диференціювати із злоякісними захворюваннями, особливо у жінок старше 40 років і в менопаузі. Біологічні реакції і роздільне діагностичне вискоблювання стінок порожнини матки допомагають вирішити це питання.

Основним методом діагностики міхурового замету є діагностичне вискоблювання порожнини матки з обов'язковим гістологічним дослідженням зшкрябування. Після видалення міхурового замету матка набуває звичайної величини і консистенції, відновлюється менструальна функція, знижується титр хоріонічного гонадотропіну. Якщо кров'яні виділення не припиняються, необхідно шукати ознаки розвитку деструюючого міхурового замету, хоріонепітеліоми або наявність метастазів.

У такому разі обмежуються спостереженням за хворою протягом 1 року. Аналізи сечі на хоріонічний гонадотропін повторюють через 1-2 тиж, 1 міс., 6 міс., 1 рік. Рентгенографію грудної клітки (частіше флюорографію) проводять через 1 міс., 3-4 міс., 1 рік.

Кращою формою профілактики злоякісного переродження міхурового замету є його рання діагностика і видалення.

Є особлива форма міхурового замету - деструюючий міхуровий замет. Ця форма пухлини відрізняється від доброякісного міхурового замету здатністю викликати деструкцію міометрія і венозних судин матки. Внаслідок цього міхуровий замет був названий деструюючим (що руйнує) або інвазивним. Це захворювання слід відносити до злоякісних, оскільки пухлина місцево має злоякісний характер і дає метастази. Велика схожість морфологічної будови і клінічного перебігу деструюючого міхурового замету з іншими трофобластичними пухлинами украй утрудняє діагностику захворювання.

Першим і основним симптомом деструюючого міхурового замету є кров'яні виділення із статевих шляхів. Інтенсивність їх може бути різною. Але відмічено, що у 61,7% хворих кров'яні виділення бувають рясними, а у 8,9% - у виді кровотеч. При цьому у 51,8% хворих інтенсивність кровотечі вимагала термінового оперативного втручання. В результаті руйнування стінки матки пухлиною, що росте, частим явищем буває перфорація матки (25%), що дає картину внутрішньочеревної кровотечі. У 1,8% хворих кров'яні виділення можуть бути помірними, у 5,4% - незначними.

Багато дослідників зв'язують інтенсивність кровотечі з локалізацією вогнища пухлини в матці.

Нудота, блювота, набряки нижніх кінцівок при деструюючому міхуровому заметі зустрічаються рідко. Проте спостерігається великий відсоток анемій.

Другим, найбільш частим симптомом є болі внизу живота і поясниці. Проте при деструюючому міхуровому заметі болі носять швидко наростаючий характер. Це пояснюється загрозою розриву матки (37,5%) або розривом матки (25%). Болі ниючого характеру відмічені у 12,5% хворих.

За даними різних авторів, частота метастазування міхурового замету коливається від 27 до 59%. Деструюючий міхуровий замет метастазує в ті ж органи, що і хоріонепітеліома. За даними РОНЦ, метастази у віддалених органах зустрічаються в 48,2% спостережень. Час їх виникнення різний: може співпадати з розвитком пухлини в матці або після хірургічного видалення первинної пухлини. Найчастіше уражається піхва (30,3%), легені (25%), параметральна клітковина (16,1%), рідше метастази зустрічаються в маткових трубах, статевих губах, великому сальнику, головному мозку. Відсутність метастазів в яєчниках дозволяє зберігати останні під час хірургічного лікування захворювання у молодих жінок.

Шлях розповсюдження метастазів гематогенний. У піхву метастази заносяться ретроградним потоком крові, що пояснюється особливістю будови венозної системи.

Клініка метастазів визначається їх локалізацією в тому або іншому органі.

Таким чином, клініка деструюючого міхурового замету визначається симптомами первинної пухлини і метастазами у віддалені органи.

Хоріонепітеліома - це найбільш злоякісна форма трофобластичних пухлин. Частіше пухлина виникає у повторно вагітних жінок в будь-якому віці (частіше від 20 до 40 років).

Після вагітності, що закінчилася нормальними пологами, хоріонепітеліома зустрічається рідко. Після міхурового замету пухлина розвивається протягом 1 року. Після пологів і абортів пухлина може себе проявити і в пізніші терміни (іноді через 6-12 років).

Клінічна картина хоріонепітеліоми визначається як основним вогнищем пухлини в матці, так і метастатичним ураженням інших органів. Основним симптомом хоріонепітеліоми є кровотеча (88,5%). Наявність кров'яних виділень після кожного виду завершення вагітності (особливо у разі міхурового замету) повинна насторожувати лікаря.

Вони можливі при стресових ситуаціях, фізичному навантаженні, після гінекологічного огляду. Рідше виникає внутрішньочеревна кровотеча унаслідок перфорації матки пухлиною або розриву метастазу в будь-якому органі (печінка, нирки, шлунок, кишечник, яєчник, труба).

Кровотеча можлива з метастазів піхви і вульви. Воно може бути настільки значним, що потребує термінового оперативного втручання. Разом з кров'яними можливі серозні, а потім і іхорозні виділення із статевих шляхів. Їх поява пов'язана з розпадом пухлини в матці або метастазів в піхві (17,1%).

Тривалі кров'яні виділення або кровотечі приводять до анемії. Непостійними симптомами є болю внизу живота і поясниці. Наявність болів пов'язують або з проростанням пухлині до серозного покриву матки, або з метастатичним ураженням параметральної клітковини, придатків, кишечнику.

Метастази в кістки украй рідкісні. Розпад пухлини супроводжується підвищенням температури, пропасницею. Якщо розпад йде одночасно в основному вогнищі і в метастазах, то видалення матки не сприяє зниженню температури. Нудота і блювота частіше пов'язані з ураженням кишечнику.

 

Хоріонепітеліому називають хворобою метастазів, оскільки при ній відбувається швидка генералізація процесу (81,4%). Тому симптоми захворювання різноманітні і непостійні, що ускладнює діагностику і лікування.

Метастазування відбувається зазвичай гематогенним шляхом. Іноді знаходять метастази і в лімфатичних вузлах. Для хоріонепітеліоми є характерною така локалізація метастазів: легені -57,8%, піхва - 47,8, параметральна клітковина - 10, печінка - 12, нирки - 5, маткові труби - 3,6, яєчники - 0,7, головний мозок - 10% і одиничні метастази у великий сальник, підшлункову залозу і інші органи.

Найбільш швидкому метастазуванню сприяють пологи і вискоблювання порожнини матки.

Емболія легені клітинами трофобласта зустрічається при фізіологічній вагітності в 43,6-52,3%. Зазвичай ці емболи розсмоктуються протягом 3 днів. Те ж саме може відбуватися з метастазами хоріонепітеліоми. У тих випадках, коли емболи не піддаються лізису, вони осідають в артеріолах і викликають емболії, а потім руйнування судин і тромбів. Особливо часто це спостерігається після міхурового замету.

Метастатичне ураження легенів може протікати безсимптомно. Скарг хворі можуть не пред'являти. Тільки при рентгенологічному дослідженні визначають метастази.

Найбільш яскравою ознакою метастазів в легенях є кровохаркання, кашель, болі в області грудної клітки, накопичення в плевральній порожнині геморагічної рідини. Дуже рідко може виникнути легенева кровотеча.

Іноді хоріонепітеліома вперше проявляє себе ознаками ураження легенів. Основним методом діагностики є рентгенографія грудної клітки. Для хоріонепітеліоми характерний двосторонній розвиток процесу по периферії легенів. Величина метастазів різна: від 2 до 4-5 см в діаметрі. Метастази округлої форми з чіткими межами. Зустрічаються одиничні крупні метастази.

Метастази в піхву та вульву за частотою при хоріонепітеліомі займають друге місце. Їх виникнення пов'язують з ретроградним потоком крові, чому сприяє розвинена мережа вен і відсутність в них клапанів.

Ріст пухлини в параметральну клітковину зустрічається у 10% хворих.

Не дивлячись на спільність клінічних симптомів, необхідно відзначити різноманіття клінічного прояву трофобластичних пухлин, який пояснюється не тільки варіабельністю симптому кровотечі, але і різноманітністю клінічних проявів метастатичного ураження інших органів. Дуже часто хворі отримують лікування з приводу захворювань легенів, печінки, нирок і лише на аутопсії розпізнають трофобластичну хворобу. Прогноз трофобластичній хвороби також складний, оскільки перебіг захворювання непередбачуваний.

Отже, всі трофобластичні пухлини мають принципово схожу клінічну картину. Основним симптомом є кровотеча. При огляді виявляють збільшення матки, нерівномірну її консистенцію, відзначають утворення двосторонніх кіст яєчників. Всі форми трофобластичних пухлин дають метастази в різні органи.

        Класифікація гестаційних трофобластичних пухлин за системою TNM

(код МКХ-0 – С58.9)

Правила класифікації

Класифікація застосовується до хоріокарциноми, інвазивного міхурового замету та трофобластичних пухлин плаценти. Локалізація в плаценті повинна вказуватися окремо. Гістологічного підтвердження не вимагається, якщо рівень людського хор іонічного гонадотропіну (ХГ) в сечі є підвищений. При цьому захворюванні повинна вказуватися попередня хіміотерапія.

На відміну від інших локалізацій класифікація за категорією N (реґіонарні лімфатичні вузли) при цих пухлинах не застосовується.

TNM	FIGO стадії
T - Первинна пухлина
TХ		Не досить даних для оцінки первинної пухлини
T0		Первинна пухлина не визначається
T1	І	Пухлина обмежена тілом матки
T2	ІІ	Пухлина захоплює інші гені талії: піхву, яєчник, широку зв’язку, фаллопієві труби через метастазування чи безпосереднє поширення
M - Віддалені метастази
MХ		Не досить даних для визначення віддалених метастазів
M0		Віддалені метастази не визначаються
M1		Наявні віддалені метастази
M1a	III	Метастази в легеню (і)
M1b	IV	Інші віддалені метастази з або без ураження легенів Примітка: Метастази в гені талії (піхва, яєчник, широка зв’язка, фаллопієві труби) класифікуються як Т2