G – Гістопатологічна градація

GX – Ступінь диференціації не може бути визначений

G1 – Високий ступінь диференціації

G2 – Середній ступінь диференціації

G3 – Низький ступінь диференціації

       G4 – Недиференційована пухлина

 

                              Групування за стадіями

 

Стадія 0	Тis	N0	М0
Стадія І	Т1	N0	М0
Стадія ІA	Т1a	N0	М0
Стадія ІB	Т1b	N0	М0
Стадія ІB1	Т1b1	N0	М0
Стадія ІС	Т1с	N0	М0
Стадія ІІ	Т2	N0	M0
Стадія ІІA	Т2a	N0	M0
Стадія ІІB	Т2b	N0	M0
Стадія ІІІ	T3	N0	M0
Стадія ІІІA	T3a	N0	M0
Стадія ІІІB	T3b	N0	M0
Стадія ІІІС	Т1	N1	M0
	T2	N1	M0
	T3a,T3b	N1	M0
Стадія ІVА	Т4	Будь-яке N	M0
Стадія ІVВ	Будь-яке Т	Будь-яке N	M1

Мал. 18.12. Стадії карциноми ендометрія. А – поверхневий рак (стадія ІА) В – пухлинна інвазія обмежена тілом матки (стадія ІВ) С – пухлина, що проникає у тіло і шийку матки (стадія ІІ) D – пухлина виходить за межі органу, але не виходить за межі тазу (стадія ІІІ) Е – пухлина розповсюджується на сечовий міхур та/або пряму кишку (ст. IVA)          F - пухлина розповсюджується за межі тазу (стадія IVВ)

 

Клінічна картина

  Основним проявом РТМ є маткова кровотеча. Цей симптом спостерігається у 70-90% хворих. У репродуктивному віці кровотеча відбувається за типом менометрорагії, в пременопаузальному - ациклічного, в постменопаузі - у вигляді кров'яних мазків, менш постійні лейкорея і болі, які при цій патології мають переймоподібний характер і супроводжуються посиленням виділень. Болі тупого характеру указують на розповсюдження пухлини за межі матки і обумовлені здавлюванням пухлинними інфільтратами нервових стовбурів малого тазу або здавлюванням симпатичного стовбура метастатично ураженими парааортальними лімфовузлами.

Загальний стан хворої зазвичай погіршується тільки в запущених випадках. В основному майже всі пацієнтки тривалий час відчувають себе здоровими.  

 

Диагностика

         При обстеженні хворих на РЕ слід уточнити стан менструальної функції (тривалість репродуктивного періоду, наявність ациклічних маткових кровотеч, особливості генеративной функції і перебігу пременопаузального періоду, час настання менопаузи) і звернути увагу на наявність гіперпластичного процесу в анемнезі. Велике значення має виявлення обмінних порушень (ожиріння, цукровий діабет).

При гінекологічному огляді в першу чергу слід звертати увагу на стан слизистої піхви, оскільки у жінок літнього віку незначні кров'яні виділення можуть бути проявом сенільного кольпіту.

При дворучному дослідженні можна виявити збільшення розмірів матки і яєчників. Збільшення яєчників може бути обумовлене наявністю синхронної пухлини або метастатичним їх ураженням.

У зв'язку з високою інформативністю і простотою на першому етапі обстеження застосовується цитологічне дослідження аспірата ендометрія (чутливість цитологічного методу складає 92,1%).

В даний час для діагностики РТМ широкого поширення набув такий неінвазивний метод дослідження, як ультразвукова томографія (УЗТ) з трансвагінальним датчиком. Чутливість цього методу складає 85-95%. За допомогою УЗТ достатньо чітко можна визначити не тільки локалізацію, розміри пухлини, але і глибину інвазії пухлини в міометрій.

Далі проводиться гістероскопія з роздільним діагностичним вискоблюванням і прицільним узяттям біопсії з патологічно зміненої ділянки ендометрія для уточнення гістологічної структури пухлини, ступеня її диференціювання і визначення стероїдних рецепторів (Мал. 18.13).

 

Мал. 18.13. Ліворуч – гістероскоп, праворуч - схема виконання гістероскопії.

 

Для уточнення стану сечовивідних шляхів проводиться екскреторна урографія, УЗД нирок, за показниками - радіонуклідна ренографія. При поширеному процесі досліджується стан суміжних органів (цистоскопія, ректороманоскопія), а для виявлення віддалених метастазів проводять рентгенографію грудної клітки, УЗД печінки та заочеревних лімфатичних вузлів, за наявності скарг - сканування і рентгенографію кісток скелета.

 

А.	Б.
Мал. 18.14. Рентгенконтрастні методи дослідження
А. Гістероцервікограма при раку тіла матки, що займає всю її порожнину і канал шийки матки.	Б. Гістеролімфограма при раку тіла матки, що займає всю її порожнину, з метастазами у здухвинних лімфатичних вузлах з обох боків.

 

      З метою поглибленої діагностики РЕ останніми роками застосовується комп'ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія (Мал. 18.15).

     В даний час яких-небудь пухлинних маркерів для уточнення діагностики РТМ не існує.

 

Мал. 18.15. Комп’ютерна томографія. Метастази карциноми ендометрія у заочеревні лімфатичні вузли.

 

Чинниками прогнозу при РТМ є:

 

 - гістологічна структура пухлини і ступінь її диференціювання;
- глибина інвазії в міометрій;
- розповсюдження пухлини на цервікальний канал;
- наявність пухлинних кліток в судинах;
- метастази в яєчниках;
- метастази в лімфатичних вузлах;
- вміст рецепторів прогестерону і естрадіолу в тканині пухлини;
- виявлення пухлинних клітин при цитологічному дослідженні перітонеальної рідини.

  

Лікування

 

При виборі методу лікування хворих на РТМ необхідно враховувати 3 основних чинника:
1) вік, загальний стан хворої, ступінь вираженості обмінно-ендокринних порушень;
2) гістологічну структуру пухлини, ступінь її диференціювання, величину, локалізацію в порожнини матки, поширеність пухлинного процесу;

3) установа, де проводитиметься лікування (важливі не тільки онкологічна підготовка і хірургічні навички лікаря, але і оснащеність установи).

      Тільки з урахуванням всіх цих чинників можна провести правильне стадіювання процесу і адекватне лікування.

Близько 90% хворих на РТМ, проводиться оперативне лікування. Виконують зазвичай екстирпацію матки з придатками (Мал. 18.16).

 

 

Мал.18.16. Аденокарцинома матки (операційний препарат)

 

У хворих з 2-м патогенетичним варіантом, у яких частіше зустрічаються пухлини з низьким ступенем диференціювання, з глибокою інвазією в міометрій і високою потенцією до лімфогенного метастазування, доцільніше виконувати екстірпацию матки з придатками і лімфаденектомію. Лімфаденектомія також показана при глибокій інвазії пухлини (більше 1/2 міометрія), переході на цервикальний канал, метастазах в яєчниках і лімфатичних вузлах, низькодиференційованих пухлинах.

ІА стадія: при ураженні тільки ендометрія незалежно від гістологічної структури пухлини і ступеня її диференціювання досить виконати просту екстирпацію матки з придатками без будь-якої ад'ювантної терапії.

IВ стадія: при поверхневій інвазії, локалізації пухлини невеликих розмірів високого ступеня диференціювання у верхньозадній частині матки цілком досить провести просту екстирпацію матки з придатками без ад'ювантного лікування. При інвазії до 1/2 міометрія, G2- і G3- ступенях диференціювання, великих розмірах пухлини і локалізації в нижніх відділах матки показана екстирпація матки з придатками і лімфаденектомія. За відсутності метастазів в лімфатичних вузлах малого тазу після операції проводять ендовагінальне внутрішньопорожнинне опромінювання. При нездійсненності лімфаденектомії після операції слід провести зовнішнє опромінювання малого тазу до сумарної вогнищевої дози 45-50 Гр.

При стадії IС-IIА G₂-G₃; IIВ G₁ виконують екстирпацію матки з придатками, лімфаденектомію. При відсутності метастазів у лімфатичних вузлах і злоякісних клітин у перитонеальній рідині, при неглибокій інвазії після операції слід провести ендовагінальне внутрипорожнинне опромінення. При глибокій інвазії і низькому ступеню диференціювання пухлини проводять поєднану променеву терапію.

III стадія: оптимальним об’ємом операції слід вважати екстирпацію матки з придатками з виконанням лімфаденектомії. При виявленні метастазів у яєчниках необхідно виконати резекцію великого сальника. В подальшому проводиться зовнішнє опромінення малого таза. При виявленні метастазів у парааортальних лімфатичних вузлах є доцільним їх видалення. В тому випадку, коли видалити їх неможливо, необхідно провести зовнішнє опромінення цієї ділянки.

При IV стадії лікування проводиться за індивідуальним планом з використанням при можливості хірургічного методу лікування, променевого і хіміогормонотерапії.

Гормонотерапія

Якщо на момент операції пухлина вийшла за межі органа, то необхідно застосовувати хіміогормонотерапію.

Для проведення гормонального лікування найчастіше використовують прогестагени: 17 ОПК, Депо-провера, провера, фарлутал, депостат, мегейс у поєднанні з тамоксифеном або без нього.

За даними Я.В. Бохмана (1972, 1989, 1992), С.Я. Мартинова (1994), використання прогестагенів при лікуванні РТМ значно покращує віддалені результати (Мал. 18.17)

 

Мал. 18.17. Повна регресія метастазів карциноми ендометрія після лікування                              медроксипрогестероном

 

Хіміотерапія

 

Хіміотерапію проводять в основному при поширеному процесі, при автономних пухлинах (гормонально-незалежних), а також при виявленні рецидиву захворювання і метастазах.
В даний час хіміотерапія при РТМ залишається паліативною, оскільки навіть при достатній ефективності деяких препаратів тривалість дії зазвичай коротка - до 8-9 міс.
Зазвичай використовують комбінації таких препаратів, як похідні платини I покоління (цисплатін) або II покоління (карбоплатін), адріаміцин, циклофосфан, метотрексат, фторурацил, іфосфамід і т.д.

У числі найбільш ефективних препаратів, що дають повний і частковий ефект більш ніж в 20% випадків, слід назвати доксорубіцин (адріаміцин, растоцин і ін.), фармарубіцин, препарати платини I і II покоління (платідіам, цисплатін, платіміт, платінол, карбоплатін).

Цисплатін в дозі 50-60 мг/м² кожні 3 тижні або карбоплатін AUC-5-6 кожні 4 тижні дають ефект в 25-30% випадків.

Найбільший ефект – до 60% дає комбінація адріаміцина (50 мг/м²) з цисплатіном (50-60 мг/м²).

 

Результати лікування

 

Проведення адекватного хірургічного, променевого і хіміогормонального лікування дозволяє досягти 5-річного виживання при I стадії до 85%, II стадії до 75%, III стадії до 56%.

 

РАК ЯЄЧНИКІВ

На початку третього тисячоліття рак яєчників (РЯ) залишається одним з найважчих онкологічних захворювань. Займаючи по захворюваності 3-е місце серед онкогінекологічної патології, рак яєчників є провідною причиною смерті у онкогінекологічних хворих. За даними Міжнародного агентства по вивченню раку (МАЇР), щорічно в світі реєструється близько 166 000 нових випадків раку яєчників і близько 101 000 жінок гинуть від прогресування захворювання.

У США в 2000 р. було зареєстровано 23 100 хворих раком яєчників, 14 000 з них померли. В Україні у 2009 р. зареєстровано 3797 випадків РЯ (15,3 на 100 тис). Щорічно у нашій країні від цієї патології гине 47-57% онкогінекологічних хворих.
Захворюваність і смертність від раку яєчників в різних країнах світу має тенденцію до збільшення. У Росії показник захворюваності за останні 10 років збільшився на 8,5%. У 70% знову виявлених випадків - це вже поширена стадія захворювання.

Рання діагностика раку яєчників важка, роль профілактичних оглядів і скринінгу нікчемно мала, оскільки до теперішнього часу не існує специфічних діагностичних тестів, що дозволяють виявити пухлину на початкових етапах її розвитку.

 

Пухлини яєчників можуть бути первинними і метастатичними (метастаз Крукенберга) (Мал. 18.18). Первинні пухлини яєчників поділяють на епітеліальні та сполучнотканинні.

 

Мал.. 18.18. Операційний препарат.                 Метастази Крукенберга

 

Метастазування

 

При раку яєчників ніякої етапності метастазування не існує. Рак яєчників називають «хворобою черевної порожнини». Метастазування залежить від гістологічної структури пухлини: так при епітеліальному раку метастазування йде в основному по серозним порожнинам (дисемінація по очеревині), при герміногенних пухлинах – за лімфатичними шляхами (Мал.18.19).

 

 

Мал.18.19. Шляхи лімфогенного метастазування РЯ

 

Клініка

 

У хворих на РЯ на початкових стадіях захворювання відсутні характерні тільки для цієї пухлини симптоми. Найчастіше жінки скаржаться на невизначені болі у животі, причому не обов’язково у нижніх його відділах. Болі мають неінтенсивний характер і часто локалізуються у епігастральній області. Крім того хворі скаржаться на швидке насичення їжею, печію, відригування, надимання живота. З цими скаргами вони звертаються в першу чергу до хірурга або терапевта. При відсутності онкологічної настороженості лікарі недооцінюють ці скарги та призначають неповноцінне обстеження, яке обмежується рентгенологічним та ендоскопічним обстеженням шлунково-кишкового тракту. При знайденні будь-якої патології (гастрит, коліт) хворим протягом тривалого часу (доки не виявляється збільшення живота в об’ємі за рахунок асциту або пухлинного утворення) проводиться відповідне лікування. До гінеколога хворі попадають з дисемінованим процесом. Надзвичайно рідко лікарі загальної лікарської мережі проводять цитологічне дослідження асцитичної рідини або плеврального ексудату.

При зверненні хворих у будь-якому віці до гінеколога зі скаргами на болі внизу живота (вже при наявності злоякісної пухлини яєчників) 28% хворих помилково ставиться діагноз запального процесу додатків матки, 24% - міоми матки, проводиться необґрунтоване тривале спостереження або призначається фізіотерапія.

Слід наголосити на тому, що звичайні профілактичні огляди без використання УЗД для виявлення пухлин яєчників малоінформативні.

 

 

Діагностика

 

В першу чергу необхідно з’ясувати анамнез хворої: наявність РЯ у кровних родичів, лікування з приводу будь-яких інших злоякісних пухлин; звернути увагу на порушення менструальної та дітородної функції.

Під час огляду необхідно звертати увагу на зовнішній вигляд хворої, колір шкіри та стан периферичних лімфатичних вузлів.

Для виявлення вільної рідини у черевній та плевральній порожнинах необхідно проводити перкусію та пальпацію живота і грудної стінки.

Далі проводять дворучне ректовагінальне обстеження. На початкових стадіях у малій мисці можна виявити одно- або двобічні щільні, бугруваті пухлини, тіло матки. При розповсюдженому процесі тіло матки визначається не окремо, а як єдиний конгломерат разом із пухлинно-зміненими додатками.

Цитологічний метод дослідження застосовується для верифікації діагнозу, контролю ефективності лікування. Матеріалами для дослідження можуть слугувати випоти з плевральної та черевної порожнин, змиви з дугласового простору (при пункції заднього склепіння піхви), пунктати з лімфатичних вузлів, зшкрябувань з порожнини матки.

Далі використовується УЗД органів малої миски, рентгеноскопія та рентгенографія грудної клітки, а також рентгенологічне обстеження шлунка і товстої кишки для виключення метастатичного характеру пухлини яєчника. Екскреторна урографія дає можливість визначити стан сечовивідної системи, тому що великі пухлини можуть стискувати сечовий міхур та сечоводи.

КТ та ЯМР застосовуються для диференціальної діагностики між злоякісними та доброякісними пухлинами, уточнення локалізації, розмірів, форми, контурів та внутрішньої структури пухлини та її взаємовідносин з оточуючими тканинами та органами.

Для уточнюючої діагностики використовується лапароскопія (Мал. 18.20).

 

Мал. 18.20. Лапароскопія. Метастатичне ураження сальника у хворої на РЯ.

 

  

Широке використання пухлинних маркерів отримало після впровадження у практику моноклональних антитіл. Останнім часом велике значення набувають такі маркери, як Са-15.3, СА-19.9, СА-125. Єдиним надійним з них є СА-125: його підвищення констатоване у 78-100% первинних хворих з серозною формою РЯ.

 

 

 

                         Класифікація раку яєчника за системою TNM

(код МКХ-0 – С56)

TNM	FIGO стадії
T - Первинна пухлина
TХ		Не досить даних для оцінки первинної пухлини
T0		Первинна пухлина не визначається
T1	І	Ріст обмежений тільки яєчниками
Т1a	IA	Пухлина уражає один яєчник, капсула інтактна, відсутні ознаки пухлини на зовнішній поверхні яєчника, в асцитичній рідині чи змивах з очеревини відсутні злоякісні клітини
T1b	IB	Пухлина уражає обидва яєчники, капсула інтактна, відсутні ознаки пухлини на зовнішній поверхні яєчника, в асцитичній рідині чи змивах з очеревини відсутні злоякісні клітини
T1с	IС	Пухлина обмежена одним або двома яєчниками з будь-якою з таких характеристик: розрив капсули, ознаки пухлини на поверхні одного або обох яєчників, наявність злоякісних клітин в асцитичній рідині чи змивах з очеревини
T2	ІІ	Пухлина захоплює один або обидва яєчника з поширенням на таз
T2a	ІІА	Поширення і/або метастазування в матку і/або одну чи обидві труби, в асцитичній рідині чи змивах з очеревини відсутні злоякісні клітини
T2b	ІІВ	Поширення на інші органи таза, в асцитичній рідині чи змивах з очеревини відсутні злоякісні клітини
Т2с	ІІС	Поширення на таз (2а або 2b), але з наявністю злоякісних клітин в асцитичній рідині чи змивах з очеревини
Т3 і/або N1	ІІІ	Пухлина захоплює один або обидва яєчника з мікроскопічно підтвердженими перитонеальними метастазами поза тазом і/або ураження реґіонарних лімфатичних вузлів
Т3a	ІІІА	Мікроскопічні перитонеальні метастази поза межами таза
Т3b	ІІІВ	Мікроскопічні перитонеальні метастази поза межами таза, жоден з них не перевищує 2 см у найбільшому вимірі
Т3с	ІІІС	Перитонеальні метастази поза межами таза, розмірами понад 2 см у найбільшому вимірі і/або метастази в реґіонарні лімфатичні вузли
М1	IV	Віддалені метастази (за виключенням перитонеальних метастазів) Примітка: Метастази в капсулу печінки належать до Т3/стадії ІІІ, паренхімальні печінкові метастази – до М1/стадії IV. Якщо є плевральний випіт, то необхідне цитологічне підтвердження для зарахування випадку до М1/стадії IV.
N - Реґіонарні лімфатичні вузли Реґіонарними лімфатичними вузлами є гіпогастральні (затульні), загальні та зовнішні клубові, латеральні сакральні, парааортальні, а також пахвинні вузли.
NХ		Не досить даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів
N0		Немає ознак ураження реґіонарних лімфатичних вузлів
N1	ШС	Наявні метастази в реґіонарних лімфатичних вузлах
M - Віддалені метастази
MХ		Не досить даних для визначення віддалених метастазів
M0		Віддалені метастази не визначаються
M1	IVB	Наявні віддалені метастази